La grippe
Cahier formation
l'essentiel La grippe est une infection respiratoire aiguë virale. Les virus responsables se multiplient dans les voies respiratoires. La grippe atteint entre 2 et 7 millions de Français chaque année en période hivernale. De début brutal, elle est identifiée par une fièvre accompagnée de toux, maux de tête, fatigue... dans un contexte épidémique. Elle est préoccupante chez les personnes âgées ou fragilisées et en raison des éventuelles surinfections bactériennes. Le traitement associe repos, hydratation, médicaments symptomatiques et antiviraux. Les inhibiteurs de la neuraminidase agissent directement sur les virus. Ils doivent être administrés le plus tôt possible après les premiers signes. La prévention est possible grâce aux vaccins dont la composition est modifiée chaque année en fonction des souches circulantes. L'oseltamivir est aussi utilisable en prophylaxie.
ORDONNANCE
Un patient fumeur grippé dans un condiv épidémique
Un fumeur de 45 ans est traité pour une grippe par un nouvel antiviral oral (Tamiflu). Les symptômes accompagnant cette infection virale sont pris en charge par un antalgique, antipyrétique non salicylé (Efferalgan) et un antitussif (Poléry).
LE CAS
Monsieur T., 45 ans, 1 m 88, 85 kg, fumeur (un demi-paquet par jour depuis 15 ans), consulte un généraliste pour une toux sèche, un rhume accompagné de céphalées et de myalgies depuis le matin. Il présente également des frissons et une fièvre à 39 °C. Monsieur T. signale au médecin que sa femme a souffert d'une grippe quelques jours auparavant. L'examen clinique est normal. Le médecin trouve une gorge rouge sans autre signe notable. Hormis son tabagisme, monsieur T. n'a pas d'antécédents particuliers.
Le condiv clinique et la notion d'épidémie, permettent d'établir le diagnostic de grippe.
Lors de la délivrance, Monsieur T s'étonne que l'ordonnance ne comporte pas un antibiotique et s'inquiète : « L'hiver, ma toux finit toujours en bronchite. »
LA PRESCRIPTION
Ordonnance du médecin généraliste :
-#gt; Tamiflu 75 mg : 1 gélule matin et soir pendant 5 jours. A commencer dès aujourd'hui.
-#gt; Poléry adulte : 1 cuillère à soupe matin, midi et soir.
-#gt; Efferalgan 500 mg : 1 ou 2 comprimés effervescents matin, midi et soir.
qsp 6 jours
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse dans cette prescription.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.
-#gt; La posologie de Tamiflu correspond à celle recommandée pour le traitement de la grippe chez l'adulte présentant des symptômes typiques (myalgies, maux de tête, frissons, toux, fièvre) en période de circulation du virus.
-#gt; Les posologies de Poléry et d'Efferalgan 500 mg correspondent à leurs AMM respectives.
AVIS PHARMACEUTIQUE
La grippe est une infection respiratoire, épidémique, d'étiologie virale.
- Gérer la demande d'antibiotiques
Selon les recommandations de prescription en infectiologie, une antibiothérapie préventive concomitante du traitement symptomatique d'une infection grippale est sans intérêt sauf en cas de surinfection bactérienne avérée. La prise non justifiée d'une antibiothérapie contribue, du point de vue écologique, à l'augmentation des résistances bactériennes et elle expose le patient à un risque potentiel d'apparition d'effets indésirables (allergie, troubles digestifs...).
-#gt; Il faut expliquer à M. T. qu'un antibiotique est sans effet sur la grippe qui est due à un virus. En revanche, si la fièvre n'est pas tombée au bout de 48 à 72 heures et si la toux devient grasse, il doit revoir le médecin. Si celui-ci diagnostique une surinfection bactérienne, il prescrira alors un antibiotique adapté aux germes habituellement en cause (pneumocoque, staphylocoque, streptocoque, Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis...).
- A propos des médicaments
-#gt; Tamiflu est un inhibiteur de la neuraminidase des virus A et B de la grippe, enzyme permettant la libération des nouveaux virus formés. En empêchant la prolifération du virus, Tamiflu diminue la durée de l'épisode grippal et permet une reprise plus rapide de l'activité normale. Il réduit les complications des voies respiratoires basses.
-#gt; Poléry, antitussif contenant un opiacé, est indiqué en cas de toux sèche.
Ce traitement symptomatique ne doit durer que quelques jours et se limiter aux moments où survient la toux. M. T, fumeur (7,5 paquets-année), devra arrêter ce sirop dès que la toux deviendra productive. L'hypersécrétion bronchique peut être due à la grippe et/ou à une surinfection bactérienne. Poléry sera alors remplacé par un sirop mucolytique, mucorégulateur ou fluidifiant.
En effet, la toux productive étant un phénomène de défense des voies respiratoires, elle doit être respectée pour éviter la stase des sécrétions bronchiques dans les voies aériennes et l'encombrement respiratoire. Ces complications relèvent de la kinésithérapie respiratoire et du drainage bronchique.
-#gt; La prise en charge de l'épisode fébrile et douloureux est assurée par Efferalgan 500 mg.
- Concernant la vaccination
-#gt; La vaccination avant l'épidémie est l'unique moyen de prévenir la grippe.
Pour M. T. la grippe est déclarée. L'antiviral Tamiflu est une option thérapeutique qui permet une réduction de la durée et de l'intensité des symptômes.
INITIATION DU TRAITEMENT
Le condiv clinique et la notion d'épidémie suffisent au diagnostic. En effet l'association de fièvre ou frissons - avec un des signes suivants : toux, myalgies ou malaise, sur un mode d'apparition brutal ajouté à la notion d'une circulation de virus grippaux en cours notifiée par les réseaux de surveillance (GROG, OMS...) - est hautement évocatrice de grippe. C'est le cas de M. T. probablement contaminé par son épouse.
-#gt; La sérologie détecterait une montée d'anticorps sur deux prélèvements à 15 jours d'intervalle. Toutefois cet examen n'a qu'un intérêt rétrospectif car les résultats ne sont disponibles qu'au bout de quinze jours. En pratique courante cette mesure n'est pas utilisée sauf cas particuliers.
-#gt; Le traitement associe antipyrétique, repos, hydratation suffisante et antiviral.
-#gt; Il est important de garder à l'esprit que toute fièvre en période d'épidémie n'est pas forcément une grippe. L'examen clinique doit être méticuleux et éliminer les pathologies présentant un syndrome pseudo-grippal. Ce diagnostic différentiel comprend les affections respiratoires qui ressemblent à la grippe - autres infections virales (virus Para-influenzæ, VRS, rarement Rhinovirus et Echovirus) -, certaines pneumopathies (notamment celles à bactéries intracellulaires) et d'autres pathologies comme : paludisme, maladie de Lyme, méningites, pyélonéphrites...
SUIVI DU TRAITEMENT
L'évolution est généralement favorable en quelques jours mais il ne faut pas méconnaître l'existence de complications.
La persistance de fièvre, de symptômes respiratoires évoque une surinfection bactérienne des bronches et/ou des poumons.
La durée du traitement (5 jours pour l'antiviral) doit être suffisante pour assurer la disparition complète de l'infection et éviter les complications potentielles.
Le patient doit reconsulter le médecin pour une réadaptation éventuelle de sa prise en charge thérapeutique, en cas de persistance de la fièvre et/ou de problème respiratoire, et s'il n'y a pas d'amélioration de l'état clinique après le 3e jour.
CONSEILS AU PATIENT
Prendre le temps d'expliquer au patient l'intérêt des antibiotiques mais surtout la nécessité de ne les utiliser qu'à bon escient.
Eviter l'automédication : risque de surdosage en paracétamol ou en codéine en cas de prise concomitante d'autres spécialités en contenant.
Liés à la grippe
- Repos au lit complet avec arrêt de travail (une semaine en moyenne).
- Hydratation suffisante : au moins 1,5 l d'eau par jour pour compenser les pertes hydriques liées à l'hyperthermie.
- Maintenir une alimentation équilibrée en privilégiant l'apport de vitamine C.
- Eviter de fumer tant que la toux persiste.
- Eviter la transmission interhumaine en adoptant une hygiène rigoureuse : éternuer dans un mouchoir, utiliser des mouchoirs jetables, se laver les mains... La contamination se fait par l'intermédiaire de particules virales aérosolisées du malade, objets contaminés... Il est souhaitable de s'isoler et d'éviter en particulier de rencontrer les personnes fragiles (malades, enfants, personnes âgées...).
- Se faire éventuellement vacciner l'année prochaine à partir d'octobre, car c'est le seul moyen de prévention contre la grippe.
Avec Tamiflu
- Commencer le Tamiflu dès la délivrance car le traitement doit débuter le plus tôt possible dans les deux jours suivant l'apparition des symptômes. Prendre une deuxième gélule en fin de journée.
- Conseiller une observance rigoureuse : respect de la durée de traitement et des posologies prescrites par le médecin. La prise de la gélule au milieu du repas permet d'éviter les effets indésirables (nausées, vomissements et douleurs abdominales).
- Expliquer au patient que cet antiviral spécifique intervient dans la prise en charge de la grippe une fois qu'elle est déclarée. Il ne remplace le vaccin en aucun cas.
Avec Poléry
- L'arrêter en cas de toux productive et proposer alors une prise en charge de la toux grasse.
- Eviter la consommation d'alcool car il peut majorer l'effet sédatif dû à la codéine.
Avec Efferalgan
- Conseiller la prise régulière car elle permet une meilleure prise en charge des douleurs et de la fièvre durant le nycthémère.
Liés au tabagisme
- Aborder avec diplomatie le sevrage tabagique. C'est le moment de faire le conseil minimal en posant la question incontournable (« Avez-vous songé à arrêter de fumer ? ») et de remettre au patient des brochures sur le sujet.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt;Tamiflu 75 mg (oseltamivir)
- Antiviral oral, spécifique de la grippe.
- Indiqué dans le traitement de la grippe dès l'âge de un an. Prévention postexposition à partir de 13 ans.
- En période de circulation du virus, pour l'adulte présentant des symptômes typiques de grippe, la posologie est de 1 gélule (75 mg) matin et soir pendant 5 jours. Il doit être pris dans les 2 jours suivant le début des symptômes.
-#gt; Poléry adulte (codéine, Erysimum)
- Association d'un antitussif opiacé d'action centrale (codéine) et d'une phytothérapie à visée antitussive (Erysimum).
- Indiqué dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes.
- La posologie de l'adulte est de 1 cuillère à soupe par prise, à renouveler au bout de 6 heures en cas de besoin, sans dépasser 4 prises par jour.
-#gt; Efferalgan 500 mg (paracétamol)
- Antalgique antipyrétique non salicylé.
- Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.
- La posologie est de 1 à 2 comprimés matin, midi et soir en respectant un intervalle de 4 heures entre les prises. La posologie maximale est de 4 g par jour, soit 8 comprimés en cas de douleurs plus intenses.
Par L. Chorfa - Bakir-Khodja, E. Henoff et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU Grenoble
PATHOLOGIE
Qu'est-ce que la grippe ?
La grippe est une infection respiratoire aiguë provoquée par l'Influenzavirus. Caractérisée par un début brutal, elle associe sensation fébrile, toux et maux de tête. L'épidémie, d'ampleur variable selon les années, survient en période hivernale.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le virus grippal circule en France au cours de chaque saison froide, c'est-à-dire environ de novembre à mars.
La grippe atteint 2 à 7 millions de Français chaque année. Cependant le nombre de personnes infectées varie considérablement d'une année à l'autre (voir tableau ci-dessous).
Pendant l'hiver 2001-2002, la grippe a touché majoritairement les enfants (46 % des cas de grippe) et les adultes jeunes (15 à 64 ans : 44 % des cas). Les personnes âgées (plus de 65 ans) sont les moins atteintes (9 %) mais elles sont les plus vaccinées (65 %).
PHYSIO-PATHOLOGIE
La grippe est une infection respiratoire aiguë. Elle est provoquée par l'Influenzavirus appartenant à la famille des Myxovirus.
Le virus de la grippe est doué d'une grande aptitude au changement antigénique. Ce qui explique qu'on puisse contracter la grippe plusieurs fois dans sa vie et qu'il faille modifier la composition du vaccin antigrippal chaque année.
- Pas un mais des virus
La grippe touche de nombreuses espèces, notamment les hommes, les mammifères, les oiseaux et les volailles, etc. Les virus humains sont différents des virus animaux. Dans certains cas, rares, les virus humains peuvent infecter certaines espèces animales (le porc, par exemple). Réciproquement, il arrive que certains virus animaux se transmettent à l'homme. Ces échanges entre espèces expliquent peut-être l'apparition de changements antigéniques importants (« cassures ») chez les virus grippaux humains, à l'origine de grandes pandémies.
Le virus de la grippe appartient à la famille des Myxoviridæ. Trois types existent : A, B et C.
Actuellement trois souches grippales circulent dans le monde : deux de sous-type A et une de sous-type B.
-#gt; Les virus de la grippe A sont responsables des épidémies les plus meurtrières. Ils sont divisés en sous-types définis par le sérotype de leurs protéines de surface, l'hémagglutinine et la neuraminidase. Les virus actifs sont A(H1N1) et A(H3N2).
L'apparition d'un nouveau sous-type provoque une épidémie car il s'attaque à une population immunologiquement vierge.
-#gt; Les virus B se transmettent moins facilement et causent des infections en général moins sévères.
-#gt; Les virus de type C, bien que répandus, sont moins bien connus. On considère qu'ils provoquent des maladies bénignes.
- Transmission
En pratique, dans la quasi-totalité des cas, la grippe humaine se transmet d'un individu à un autre, l'air humide expiré par l'un transmettant à l'autre des virus grippaux en suspension.
L'inhalation de fines gouttelettes projetées dans l'air intervient en présence d'un sujet infecté lorsqu'il parle, tousse ou éternue.
- Les cinq étapes du cycle du virus
Le virus pénètre dans le corps par le nez ou la bouche puis se fixe sur les muqueuses des voies aériennes supérieures par son hémagglutinine. Sa neuraminidase diminue la viscosité du mucus respiratoire et contribue à la diffusion du virus dans l'organisme.
Après avoir adhéré à la cellule respiratoire, le virus subit une endocytose, son ARN est répliqué puis les virus nouvellement formés ressortent de la cellule par exocytose et sont libérés.
La réplication du virus au niveau de l'épithélium respiratoire a des effets multiples : effets destructeurs sur l'épithélium cilié d'où une protection mécanique (escalator mucociliaire) affaiblie contre les agressions bactériennes ; atteinte des macrophages et inhibition de la capacité phagocytaire ; atteinte des lymphocytes et sécrétion de cytokines responsables des effets pyrogènes et de l'inflammation ; « démasquage » à la surface des cellules épithéliales de sites d'attachement bactériens ; sensibilisation aux endotoxines bactériennes...
Tous ces effets s'enchaînent et se potentialisent en cascade.
SIGNES CLINIQUES
Après une incubation de un à cinq jours, les signes cliniques apparaissent quand la multiplication des virus grippaux dans l'arbre respiratoire devient explosive, déclenchant les réactions immunitaires de l'organisme.
Le début clinique est souvent brutal. Les signes les plus fréquents sont la fièvre ou la sensation de fièvre, la toux et les maux de tête. Y sont souvent associés des douleurs musculaires, un mal de gorge, une rhinite (voir tableau ci-dessus)... Contrairement aux idées reçues, les formes très spectaculaires (fièvre à 40 °C, courbatures, fatigue intense et toux) représentent moins de la moitié des cas vus en médecine de ville.
Est considéré comme cas suspect de grippe tout patient porteur, depuis quelques heures ou quelques jours, de signes respiratoires même minimes et de signes généraux (fatigue, courbatures, céphalées), dans un condiv fébrile.
Pendant les épidémies de grippe, une proportion importante des infections respiratoires aiguës est due à la grippe. En revanche, en dehors des épidémies de grippe, les infections respiratoires aiguës sont dues à des agents infectieux non grippaux.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic est épidémioclinique. En pratique, il est bien difficile de différencier la « vraie grippe » (due au virus de la grippe) et la « fausse grippe », présentant des signes approchants mais due à un autre agent infectieux.
Le diagnostic de grippe est posé face à des signes évocateurs en période de circulation du virus.
- Surveillance épidémique
Pour faire la part des choses, il faut être aidé par un réseau de surveillance, capable d'informer rapidement sur le condiv épidémiologique et sur les virus respiratoires en circulation.
-#gt; En France, cette surveillance à la fois quantitative et qualitative est assurée par les Groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG), sous l'égide de l'Organisation mondiale de la santé, des Centres nationaux de référence pour la grippe et de la Direction générale de la santé.
De nombreuses « vigies » participent bénévolement aux GROG : médecins généralistes, pédiatres, urgentistes (SOS Médecins), médecins militaires, pharmaciens d'officine, grossistes-répartiteurs (OCP Répartition), médecins d'entreprise, etc. Les bulletins hebdomadaires des GROG sont accessibles sur leur site (http://www.grog.org).
-#gt; Le réseau Sentinelles de l'INSERM donne aussi des indications sur le début de l'épidémie et son évolution en s'appuyant sur un réseau de cinq cents médecins qui notifient plusieurs maladies infectieuses dont les syndromes grippaux.
Des extrapolations sont réalisées sous forme de cartes géographiques (voir le site Internet http://www.b3e.jussieu.fr/sentiweb).
FACTEURS DE RISQUE
La grippe est plus dangereuse chez les personnes fragilisées du fait de leur âge : nouveau-nés ou personnes âgées de plus de 75 ans, surtout si elles sont grabataires.
Elle est également préoccupante chez ceux qui souffrent d'une maladie chronique, même si celle-ci est habituellement bien stabilisée : immunodépression, insuffisance cardiaque ou respiratoire, bronchite chronique, asthme, diabète (y compris chez les jeunes), malformation cardiaque (jeunes enfants), mucoviscidose, myopathie et maladies dégénératives neuromusculaires.
Cette liste n'est pas exhaustive. D'une façon générale, tous ceux qui sont vulnérables face à la grippe et à risque de complications, reçoivent fin septembre un bon d'achat gratuit du vaccin antigrippal .
ÉVOLUTION
La plupart du temps, la grippe guérit en une à deux semaines, en l'absence de traitement antiviral. Cependant, l'« explosion virale » et la tornade immunitaire qui en résulte provoquent une fatigue intense et durable.
Au cours de l'épidémie de grippe de l'hiver 2001-2002, 78 % des adultes actifs ayant un emploi et atteints par la grippe ont bénéficié d'un arrêt de travail.
La durée de ces arrêts de travail a varié de 1 jour à 17 jours, avec une moyenne de 4,7 jours. La durée d'arrêt la plus fréquemment prescrite a été de 5 jours.
La durée de l'arrêt de travail a été nettement plus longue chez les fumeurs réguliers que chez les non-fumeurs.
COMPLICATIONS
Chez un patient infecté par la grippe, les problèmes les plus précoces ne sont pas les surinfections mais les complications non infectieuses. Il est impératif en premier lieu de prévenir les crises convulsives hyperpyrétiques chez les nourrissons, la décompensation d'une maladie préexistante (exacerbation de l'asthme, aggravation d'une insuffisance cardiaque, déséquilibre d'un diabète, etc.).
Au début d'une grippe chez un très jeune enfant ou chez une personne fragilisée par une maladie préexistante, les antibiotiques ne sont pas une priorité : mieux vaut se préoccuper de problèmes plus généraux (éviter la déshydratation, freiner la fièvre, rééquilibrer un diabète, etc.).
C'est après quelques jours d'évolution que la grippe peut favoriser l'apparition de surinfections bactériennes, pouvant nécessiter un traitement par antibiotiques : otites moyennes aiguës chez les jeunes enfants, sinusites et pneumonies à tous les âges...
Ces complications apparaissent chez un malade sur cinq environ. Malgré le « surmenage » des médecins en période épidémique de grippe, le patient ne doit pas hésiter à revoir son généraliste si des signes évocateurs de surinfection (toux et/ fièvre, douleurs...) apparaissent après deux ou trois jours d'évolution.
Les complications sont plus fréquentes chez les personnes fragilisées et chez les fumeurs.
La détresse respiratoire aiguë d'origine grippale est rare et se rencontre surtout lors des grandes épidémies.
Par le Dr Jean-Marie Cohen, coordinateur national des GROG, Open Rome
THÉRAPEUTIQUE
Quels sont les traitements de la grippe ?
Le traitement de la grippe repose sur le repos et des médicaments symptomatiques. Dorénavant y sont associés des antiviraux, les inhibiteurs de la neuraminidase.
Ils sont efficaces s'ils sont utilisés dans les 48 heures suivant l'apparition des signes de l'infection.
Le traitement de la grippe repose sur des mesures symptomatiques simples et sur des antiviraux. Il associe donc :
-#gt; repos au chaud (2 ou 3 jours) ;
-#gt; médicaments symptomatiques des états grippaux : antipyrétiques, analgésiques périphériques (paracétamol...), antitussifs si la toux est sèche, pénible et insomniante... ;
-#gt; hydratation correcte (boissons chaudes et apaisantes type infusions sucrées au miel) et maintien d'une alimentation équilibrée ;
-#gt; médicaments antiviraux actifs spécifiquement sur les virus grippaux. Ils limitent l'expression symptomatique de l'infection, sa durée et ses complications.
INHIBITEURS DE LA NEURAMINIDASE
La classe des inhibiteurs de la neuraminidase a été inaugurée en 1999 avec le zanamivir (Relenza) puis s'est étoffée en octobre avec l'oseltamivir (Tamiflu).
- Mécanisme d'action
C'est au moment de la multiplication explosive des virus dans les cellules de la muqueuse respiratoire que les antiviraux spécifiques de la grippe sont le plus efficaces car ils freinent intensément la multiplication virale.
Ces médicaments inhibent sélectivement une enzyme glycoprotéique de la surface du virion, la neuraminidase (ou sialidase). Celle-ci, en catalysant le clivage des résidus d'acide sialique à la surface des cellules infectées, favorise la libération des particules virales néoformées à partir des cellules épithéliales des voies respiratoires, puis leur dissémination.
Ce traitement étiologique est actif sur les virus de type A et B, quels que soient les sous-types des souches circulantes.
- Efficacité
Les inhibiteurs de la neuraminidase minimisent la symptomatologie grippale et permettent de diminuer la durée de la maladie de 1 à 2,5 jours.
L'existence de souches résistantes est rapportée mais demeure exceptionnelle car les mutations sur la neuraminidase diminuent probablement la capacité de réplication du virus.
L'efficacité du traitement est conditionnée par son administration précoce (le plus tôt possible dans les 48 h après le début des symptômes). Un gain de 12 heures sur la prise du médicament réduit de 24 heures la maladie.
- Tolérance
Les inhibiteurs de la neuraminidase bénéficient d'une bonne tolérance. Les effets indésirables le plus communs sont des symptômes évocateurs de la grippe (irritation nasale, céphalées, troubles gastro-intestinaux, infections ORL, bronchite, toux). Ils surviennent avec une fréquence comparable à celle observée sous placebo. De rares cas de bronchospasme ont été décrits, notamment chez des patients ayant des antécédents de maladie respiratoire.
- Place par rapport à la vaccination
Le traitement par inhibiteur de la neuraminidase virale ne constitue absolument pas une alternative à la vaccination, qui reste le moyen le plus fiable pour assurer une prévention de la grippe pendant toute la saison grippale. L'action des inhibiteurs de la neuraminidase ne persiste que pendant le traitement, contrairement à celle de la vaccination. Toutefois ils auront un rôle important en cas de pandémie ou d'épidémie due à une souche que le vaccin ne contient pas.
Il est possible, si le condiv le nécessite, d'associer un inhibiteur de la neuraminidase à la vaccination (proches de personnes grippées, pendant 15 jours, le temps que le vaccin agisse ou si la souche circulante n'est pas celle du vaccin...).
- Particularités de chaque spécialité
Les deux spécialités disponibles diffèrent par leur cinétique et donc par leur mode d'administration ainsi que par le champ de leurs indications. Ils bénéficient toutes deux d'une indication dans le traitement de la grippe : à partir de 12 ans pour Relenza et dès un an pour Tamiflu. Ce dernier est également indiqué en prophylaxie à partir de 13 ans.
-#gt; Zanamivir (Relenza)
Le zanamivir s'administre par inhalation grâce à un Diskhaler, car sa biodisponibilité après administration orale est très faible (environ 2 %). Cette voie peut exposer à des effets indésirables respiratoires (bronchospasme ou dépression respiratoire). Il diffuse rapidement dans les voies respiratoires.
Selon les études, le zanamivir permet de réduire significativement (environ 28 %) la consommation d'antibiotiques.
-#gt; Oseltamivir (Tamiflu)
L'oseltamivir est la prodrogue du métabolite actif, le carboxylate d'oseltamivir.
L'administration orale du principe actif permet d'obtenir des concentrations plasmatiques actives prolongées mais peut exposer à des effets indésirables digestifs bénins. La diffusion systémique de l'oseltamivir et les observations cliniques suggèrent qu'il est actif sur l'ensemble des voies respiratoires basses (poumons) et hautes (cavités sinusales notamment).
Chez l'enfant, seule l'indication curative a été retenue.
En réduisant la toux et les complications infectieuses (otites notamment qui compliquent un quart à la moitié des grippes de l'enfant) lors des études, l'administration d'oseltamivir a réduit d'environ 25 % la prescription d'antibiotiques et a amélioré la symptomatologie respiratoire de l'enfant asthmatique grippé.
INHIBITEURS DE LA PROTÉINE M2
Ces médicaments, anciens, ne sont quasiment plus utilisés en pratique.
Leur administration induit la sélection rapide de souches virales résistantes et facilement transmissibles.
- L'amantadine (Mantadix)
Elle n'est efficace que sur les virus influenzæ de type A.
-#gt; Elle prévient et/ou ralentit la libération de l'acide nucléique viral dans les cellules hôtes par inhibition de la protéine d'enveloppe M2 (qui n'existe que dans les souches de type A), ce qui limiterait la formation de nouvelles particules virales et donc la propagation de l'infection dans le tissu pulmonaire.
-#gt; Mantadix est indiqué en prophylaxie de l'infection grippale.
L'amantadine peut être utilisée en curatif chez les patients à haut risque, dans les 24 à 48 h suivant l'apparition des premiers symptômes lorsqu'il existe une certitude ou une présomption d'activité d'un virus A au sein d'une collectivité. Le traitement est alors poursuivi pendant 24 à 48 h après la disparition des symptômes.
-#gt; Ce médicament, indiqué avant tout dans le traitement de la maladie de Parkinson ou dans celui des syndromes parkinsoniens iatrogènes, libère puissamment la dopamine au niveau striatal, d'où ses nombreux effets indésirables neuropsychiques (vertiges, insomnie, nervosité). Il s'agit d'un produit assez peu maniable : des taux plasmatiques élevés en particulier chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal... peuvent induire des troubles du comportement, des hallucinations, une agitation, des convulsions.
- La rimantadine (Roflual)
Cet analogue de l'amantadine a été commercialisé de 1988 à 1993 dans l'indication élective du traitement de la grippe.
Par Denis Richard et Philippe Azarias
Comment prévenir la grippe ?
La vaccination reste le meilleur moyen d'éviter la grippe. Certains antiviraux ont toutefois des indications en prophylaxie dans certaines situations bien définies.
ANTIVIRAUX
- L'oseltamivir
Tamiflu bénéficie d'une indication en prophylaxie postexposition à partir de 13 ans.
La posologie est alors de 75 mg/j pendant au moins 7 jours. En période épidémique, la durée du traitement peut aller jusqu'à 6 semaines.
Son administration est intéressante lorsque la vaccination n'a pas été effectuée ou lorsqu'elle ne recouvre pas exactement les souches circulantes.
Mais ce n'est pas une alternative à la vaccination.
- L'amantadine
Mantadix peut constituer un « complément à la vaccination », selon son « résumé des caractéristiques du produit ».
Elle s'administre pendant 8 à 10 jours en prophylaxie de contact familial, et pendant 4 à 6 semaines en prophylaxie institutionnelle (en cas d'épidémie dans une institution pour personnes âgées).
L'administration peut être poursuivie 2 à 3 semaines au décours d'une vaccination.
VACCINS
La prophylaxie vaccinale prévient avec efficacité la grippe et réalise un excellent rapport coût/efficacité. L'injection vaccinale est renouvelée chaque année.
Le nombre de décès a été réduit à 2 500 environ chaque saison hivernale contre 18 à 33 000 avant l'utilisation des vaccins. En 2001, 23 % de la population générale s'est fait vacciner, de plus en plus quand l'âge augmente (de 6 % chez les 15 à 24 ans à 74 % après 75 ans). Parmi les plus de 65 ans, 65 % sont vaccinés.
Mais d'autres personnes vulnérables (insuffisants respiratoires, rénaux, cardiaques, diabétiques, patients atteints d'affections de longue durée) demeurent insuffisamment vaccinées (moins de 40 %) ; leur couverture vaccinale doit être améliorée.
Composition
Les vaccins antigrippaux disponibles en France, tous inactivés, contiennent des virions fragmentés ou des antigènes de surface (H et NA) : leur efficacité et leur tolérance sont comparables. Ce sont des suspensions préparées par culture sur des oeufs de poule embryonnés. Leur formule antigénique associe toujours deux souches de type A : H3N2 et H1N1, et une souche de type B. Pour la saison 2002-2003, les vaccins sont composés d'antigènes de surface de 3 souches (A/Moscow/10/99 (H3N2 ), A/New Caledonia/20/99 ( H1N1), B/Hong Kong/330/2001).
Seule la souche B est nouvelle par rapport à l'année dernière.
Spécialités
Huit spécialités sont disponibles en France : Agrippal (non remboursé), Fluarix, Fluvirine, Immugrip, Influvac, Mutagrip, Previgrip, Vaxigrip.
Tétagrip associe au vaccin contre la grippe celui contre le tétanos.
Les vaccins sont commercialisés au début de l'automne, la prise en charge étant valable jusqu'à fin décembre.
Efficacité
La vaccination prévient la grippe chez 70 à 90 % des sujets adultes en bon état général, âgés de moins de 65 ans, lorsqu'il est adapté aux souches circulantes. Chez les sujets plus âgés, le vaccin est moins efficace mais permet de réduire significativement les complications de la grippe : les pneumonies (réduction d'environ 40 à 70 %), les hospitalisations (réduction d'environ 30 à 60 %), la mortalité (réduction de 50 à 80 %).
L'immunité est acquise en 10 à 15 jours pour une période variant de 9 mois à un an (voire 3 ans).
Personnes concernées
Le vaccin antigrippal est particulièrement recommandé pour les sujets à risque : personnes âgées de 65 ans et plus, adultes comme enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (asthme, etc.), personnes atteintes d'affections chroniques telles que le diabète, le cancer, un déficit immunitaire, une insuffisance rénale.
Les professionnels de santé, eux aussi, devraient se vacciner, en particulier lorsqu'ils sont en contact avec des personnes fragiles (hôpitaux, institutions de personnes âgées...), pourtant seulement 2 à 25 % (selon les études) passent à l'acte.
Administration
La dose vaccinale est de 0,5 ml chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 3 ans. Elle est de 0,25 à 0,5 ml chez l'enfant âgé de 6 mois à 3 ans. Pour les enfants n'ayant pas été infectés ou vaccinés auparavant, une seconde dose est injectée quatre semaines plus tard.
L'injection se fait par voie sous-cutanée profonde (dans le deltoïde ou dans la fosse sous-épineuse) ou par voie intramusculaire (notamment chez l'enfant).
Il est possible de vacciner simultanément le patient contre d'autres pathologies, pourvu que les injections soient réalisées en deux points différents.
Tolérance
La tolérance de la vaccination est généralement excellente. On observe des réactions locales dans 10 % des cas (érythème, oedème, douleur locale, ecchymose, induration), des courbatures fébriles, avec parfois malaise général, asthénie, frissons, syndrome pseudo-grippal. Ces signes sont toujours transitoires.
Les contre-indications absolues à la vaccination sont l'hypersensibilité à l'oeuf, aux protéines de poulet ou à l'un des composants du vaccin (excipients : thiomersal ou le mercurothiolate, ou résidus de fabrication), ainsi que les états fébriles ou les infections aiguës.
Situations particulières
- Grossesse
La vaccination antigrippale n'est pas officiellement recommandée en France, mais elle l'est aux Etats-Unis lorsque les 2e et 3e trimestres de la grossesse coïncident avec la saison hivernale.
- Allaitement
Il est possible de vacciner une maman qui allaite son enfant.
- Infection par le VIH
Selon le rapport Delfraissy 2002, la fréquence et la gravité de la grippe sont semblables chez les sujets séropositifs et dans la population générale, et les recommandations sont donc les mêmes.
- Voyageurs
Dans les publications américaines, la vaccination est recommandée, dès qu'il y a un risque de complication. Il est raisonnable de la proposer aux personnes qui relèvent d'une prise en charge à 100 %.
PERSPECTIVES
Accélération et simplification de la fabrication des vaccins sont au centre de nombreuses recherches.
- Un vaccin adjuvé est à l'étude. Il potentialisera l'effet stimulant de l'immunité.
- Un vaccin trivalent inactivé en spray nasal a été commercialisé en Suisse. Il a été retiré en raison d'effets secondaires graves. D'autres études sont en cours.
- Un vaccin trivalent vivant atténué, administré sous forme d'aérosol nasal, est testé chez l'homme. Il permettrait notamment de faciliter l'administration chez les enfants.
- Des vaccins recombinants sont également à l'étude.
- Les chercheurs se penchent aussi sur des vaccins à ADN nu.
Par Denis Richard et Philippe Azarias
CONSEILS AUX PATIENTS
Eviter la contamination
Le virus passe d'une personne à l'autre par les sécrétions respiratoires lors d'éternuements ou de la toux. Il peut aussi se transmettre par contact avec des objets (poignée de porte, téléphone...). Les lieux confinés et très fréquentés (métro, bus, écoles, collectivités...) sont propices à la transmission.
Se protéger contre la toux des malades, se laver les mains après contact avec une personne malade ou son environnement, utiliser des mouchoirs jetables...
Prise en charge de la grippe
Insister sur le fait que les antibiotiques n'ont leur place qu'en cas de surinfection bactérienne.
L'utilisation d'une supplémentation vitaminique (vitamine C) est classique en prévention comme en traitement de la grippe, sans efficacité statistiquement prouvée. Les apports alimentaires (fruits et légumes frais) couvrent normalement les besoins. Certains médicaments conseil bénéficient d'une indication en ce sens (traitement des asthénies au cours des coryzas, états grippaux, convalescence).
Lors de la délivrance des antiviraux
Mettre l'accent sur l'importance de la précocité du début du traitement pour accroître son efficacité.
L'utilisation des inhibiteurs de la neuraminidase ne perturbe pas la vigilance, contrairement à celle de l'amantadine.
Lors de la délivrance de Relenza
Expliquer au patient l'utilisation du Diskhaler et des Rotadisk, démonstration à l'appui.
Si d'autres médicaments doivent être administrés par inhalation, ils doivent être pris avant Relenza.
Lors de la délivrance de Tamiflu
En cas de nausées lors d'un traitement par l'oseltamivir, veiller à prendre les gélules ou la suspension buvable au cours des repas.
La suspension buvable contient 26 g de sorbitol : une dose de 90 mg/j équivaut à un apport de 2,6 g de sorbitol, une quantité supérieure à la dose limite recommandée pour les sujets présentant une intolérance héréditaire au glucose.
Pour administrer la suspension buvable, utiliser la pipette graduée. Après reconstitution la conserver au réfrigérateur 10 jours au maximum.
Accompagner la vaccination
Conserver le vaccin antigrippal au réfrigérateur et à l'abri de la lumière. Veiller avant injection à le placer à température ambiante et à agiter la seringue pour remettre le produit en suspension.
Signaler la vaccination grippale lors du test sérologique ELISA pour le VIH-1, l'hépatite C ou le HTLV-I (des réactions faussement positives sont possibles).
La vaccination est particulièrement recommandée aux professionnels de santé, en particulier dans les hôpitaux et les établissements pour les personnes âgées.
Par Juliette Schenckéry
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
Vacciner les soignants
Pr Paul Léophonte, pneumologue au CHU de Toulouse
Quels antibiotiques utiliser contre les surinfections bactériennes ?
Lors des surinfections, les germes les plus fréquents sont les pneumocoques, Hæmophilus influenzæ, le staphylocoque doré... Il faut donc utiliser des antibiotiques auxquels ils sont sensibles comme les céphalosporines ou l'Augmentin.
Quel est l'apport des inhibiteurs de la neuraminidase ?
C'est un progrès dans la prise en charge de la grippe, surtout chez les personnes à haut risque non vaccinées. En routine, les indications sont très précises et ils sont efficaces pour l'entourage et pour stopper la grippe s'ils sont pris dès les premiers signes. Ces médicaments présenteront un intérêt majeur le jour où il y aura une épidémie avec une souche absente du vaccin ou une pandémie.
Que recommanderiez-vous aux pharmaciens ?
Tous les personnels de soins doivent se faire vacciner contre la grippe et même tous ceux qui côtoient des malades et des personnes fragilisées. Ils peuvent être porteurs sains et vecteurs de la maladie.
Que conseiller aux fumeurs ?
Il faut surtout leur recommander d'arrêter de fumer ! Le fait de fumer n'augmente pas le risque de contracter la grippe mais celui de développer une surinfection. On peut leur conseiller de se vacciner contre la grippe mais aussi contre les pneumocoques. Conseil à donner aussi aux personnes âgées.
Pr Paul Léophonte, interrogé par Juliette Schenckéry
POUR EN SAVOIR PLUS
ORGANISMES
Groupes régionaux d'observation de la grippe
Open Rome, 67, rue du poteau, 75018 Paris. Tél. : 01 56 55 51 51 - Fax : 01 56 55 51 52 (http://www.grog.org)
Depuis 1984, les Groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG) constituent un système de surveillance de la grippe, actif d'octobre à avril. En s'appuyant sur un ensemble de données sanitaires et virologiques, ils alertent dès les premiers cas et suivent l'évolution des épidémies.
Plus de 1 600 professionnels de santé y participent, dont des pharmaciens d'officine. Leurs objectifs sont « la détection précoce de la circulation des virus grippaux, la détermination du début de l'épidémie et sa propagation ainsi que la surveillance des caractéristiques antigéniques des virus grippaux et de l'adéquation de la composition vaccinale ». Pour mieux les connaître, rendez vous sur leur site. Vous pouvez aussi vous abonner à leur bulletin hebdomadaire par e-mail.
Le site propose des liens avec les réseaux de surveillance européens : EISS (European Influenza Surveillance Scheme), EuroGROG...
Réseau Sentinelles
INSERM, U444, faculté de médecine de Saint-Antoine, 27, rue de Chaligny, 75571 Paris Cedex.
Tél. : 01 44 73 84 68 (http://www.b3e.jussieu.fr/sentiweb.html)
Le réseau Sentinelles est un système d'information en santé publique qui a vu le jour en 1984.
Il surveille sept pathologies dont le syndrome grippal. Il fonctionne avec 500 généralistes dont 200 transmettent leurs données chaque semaine.
Un certain nombre d'outils statistiques sont utilisés pour le calcul des incidences et l'alerte.
Sur leur site Internet, la mise en ligne de cartes permet de visualiser le nombre de cas de grippe semaine après semaine.
Sur le site également, des bulletins hebdomadaires donnent l'actualité épidémique en France des maladies surveillées par le réseau Sentinelles.
Groupe d'études et d'information de la grippe
2, rue de la Petite-Truanderie, 75001 Paris. Tél. : 01 40 28 14 48 (http://www.grippe-geig.com)
Le Groupe d'études et d'information de la grippe (GEIG) regroupe un comité scientifique d'experts de la grippe, les autorités de santé responsables des politiques de vaccination, les producteurs de vaccins ainsi qu'un représentant de l'Organisation mondiale de la santé.
Il informe spécialistes et professionnels de santé. Il mène une enquête d'opinion annuelle sur la vaccination et assure le suivi régulier de la couverture vaccinale.
Le groupe organise aussi des rencontres scientifiques internationales sur le sujet.
Son site répond à de nombreuses questions sur la grippe, sa vaccination...
Un bémol toutefois, vous ne pourrez pleinement en profiter que si votre ordinateur dispose des navigateurs Internet Explorer 5 ou Netscape 6 au moins.
Diagnostic différentiel
Le médecin, avant de poser le diagnostic de la grippe, doit éliminer d'autres infections provoquant aussi une forte fièvre.
- Infections respiratoires dues à d'autres virus :
Adénovirus, virus Para-influenzæ, Rhinovirus, Entérovirus, virus respiratoire syncytial, dengue (en zone tropicale), maladie de Lyme...
- Infections respiratoires dues à des bactéries : Mycoplasma pneumoniæ, ornithose et psittacose, légionellose.
- Infections parasitaires : paludisme, trichinose.
- Toutes sortes d'autres pathologies doivent aussi être éliminées : pyélonéphrite aiguë, cholécystite, infarctus du myocarde, péricardite, méningite...
Examens complémentaires
Ils sont inutiles en routine pour le diagnostic et ne sont utilisés que dans un cadre de suivi épidémiologique ou dans des cas particuliers.
- Test rapide de surveillance (TRS)
Les médecins vigies membres des Groupes régionaux d'observation de la grippe effectuent des prélèvements rhinopharyngés chez leurs patients « grippés » pour détecter la présence de virus grippaux. Ce test est réalisé au cabinet, en quelques minutes.
Une partie de ces prélèvements est analysée sur place, immédiatement, avec un TRS, lequel est doté d'une bonne spécificité (quand c'est positif, on est sûr qu'il s'agit d'une grippe). Par contre, la sensibilité des TRS n'est pas assez forte pour les utiliser comme moyen diagnostic (ils peuvent être négatifs en cas de vraie grippe).
- Confirmation virologique de la grippe
Un partie des prélèvements effectués par les médecins vigies des GROG est envoyée dans des laboratoires de virologie de pointe, notamment à l'Institut Pasteur de Paris et au Centre national de référence France-Sud pour la grippe, à Lyon. Est considéré comme cas confirmé tout patient présentant une infection respiratoire aiguë, chez qui une analyse virologique permet d'isoler et de décrire en détail le virus grippal responsable. Ce type d'examen, long, délicat et coûteux, est réservé à la surveillance épidémiologique.
- Dosage sérologique des anticorps
Cette méthode diagnostique est ancienne et très peu utilisée, sauf cas particuliers (utilisé à l'hôpital, rétroactivement quand il y a un doute sur l'étiologie d'une fièvre par exemple). Elle a pour seuls avantages d'être peu onéreuse et réalisable après la grippe. Elle présente des inconvénients : deux prises de sang sont nécessaires, le résultat n'est disponible qu'au bout de trois semaines, elle ne fonctionne que si les bons anticorps sont recherchés, il y a des réactions croisées avec d'autres virus.
Contre-indications absolues
-#gt; Inhibiteurs des neuraminidases
- Age #lt; 12 ans (Relenza)
- Age #lt; 1 an (Tamiflu en curatif)
- Age #lt; 13 ans (Tamiflu en prophylaxie)
-#gt; Amantadine (Mantadix)
- Avant l'âge de 1 an
- Grossesse
Choix des souches du vaccin
Des virus de la grippe sont collectés par 110 sites de surveillance répartis dans le monde entier.
Chaque année, au mois de février, l'OMS sélectionne trois souches (2 de type A : une H1N1 et une H3N2, et une de type B) qui semblent devoir être les principales responsables des grippes de la saison à venir (novembre à mars dans l'hémisphère Nord). Les souches pour l'hémisphère Sud sont choisies en septembre.
Vaccin gratuit : pour qui ?
- Personnes de 65 ans et plus.
- Personnes atteintes des affections de longue durée suivantes : diabète (insulinodépendant et non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime) ; accident vasculaire cérébral invalidant ; néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif ; formes graves d'une affection neuromusculaire (dont myopathie) ; mucoviscidose ; cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque et valvulopathie graves ; insuffisance respiratoire chronique grave (dont asthme inscrit sur la liste des ALD) ; déficit immunitaire grave nécessitant un traitement prolongé ; drépanocytose homozygote.
- L'intérêt de la vaccination antigrippale pour les personnes atteintes du VIH est apprécié au cas par cas et peut donner lieu à une prise en charge à 100 % après accord du médecin-conseil.
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