L'adénome de la prostate
Cahier formation
L'adénome prostatique est une tumeur bénigne de la prostate qui entraîne des troubles urinaires chez un homme sur deux après 60 ans. Les mictions deviennent fréquentes et de faible abondance, impérieuses. L'examen clinique incluant un toucher rectal est essentiel, et peut être complété par un dosage du PSA (antigène spécifique prostatique) après 50 ans. Il n'y a pas de risque de dégénérescence d'un adénome en cancer. Le traitement médicamenteux n'est instauré que lorsque le patient est réellement gêné par ses troubles urinaires. Les dérivés de plantes sont indiqués dans les troubles mictionnels modérés. Les alphabloquants améliorent rapidement le débit urinaire mais peuvent engendrer une hypotension orthostatique prononcée. Le finastéride agit au niveau hormonal avec un délai d'action de quelques mois. Il peut induire des effets secondaires sexuels. La chirurgie n'intervient qu'en cas de complications ou de symptômes trop gênants.
ORDONNANCE : L'ADÉNOME DE LA PROSTATE
Un patient enrhumé souffrant d'un adénome de la prostate
L'évolution d'une hypertrophie bénigne de la prostate (aussi appelée adénome de la prostate) nécessite la mise en place d'un traitement par Zoxan chez un patient traité par Inexium pour un problème de reflux. A ces pathologies chroniques s'ajoute un début de rhume que le patient souhaite enrayer rapidement.
LE CAS
Monsieur G., 62 ans, est suivi par son médecin généraliste pour une hypertrophie bénigne de la prostate évoluant depuis deux ans. A l'époque, les symptômes présentés par le patient (pollakiurie diurne et surtout nocturne, dysurie et impériosité des mictions) ainsi que les examens complémentaires effectués avaient permis de poser le diagnostic. Devant la faible intensité des symptômes, jugés peu sévères à l'époque, une simple surveillance clinique avait été mise en place.
Depuis deux mois, les symptômes sont devenus réellement gênants. Le médecin décide d'initier, en accord avec son patient, un traitement par Zoxan LP 4 mg.
Par ailleurs, monsieur G. a récemment consulté un gastroentérologue pour des symptômes de régurgitations acides. La fibroscopie n'ayant pas mis en évidence d'oesophagite, un simple reflux gastro-oesophagien est confirmé et un traitement symptomatique par Inexium 20 mg est instauré pour quatre semaines.
LES PRESCRIPTIONS
Ordonnance du médecin généraliste :
-#gt; Zoxan LP 4 mg : 1 comprimé le soir qsp 1 moisOrdonnance du gastroentérologue :
-#gt; Inexium 20 mg : 1 comprimé le soir qsp 1 mois
Monsieur G. souhaite en outre enrayer un rhume dont il souffre depuis la veille avec écoulement muqueux, congestion nasale et céphalées, et demande au pharmacien une boîte d'Actifed rhume.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Ce traitement ne comporte pas d'interactions médicamenteuses.
ANALYSE DES POSOLOGIES
-#gt; Toutes les posologies sont correctes.
-#gt; Le traitement par Zoxan doit débuter par un comprimé à 4 mg une fois par jour. Zoxan LP 8 mg n'est prescrit qu'en cas de réponse insuffisante au traitement.
-#gt; La posologie d'Inexium (20 mg/jour) correspond à celle préconisée dans le traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien sans oesophagite, le dosage à 40 mg étant réservé au traitement de l'oesophagite érosive par reflux.
AVIS PHARMACEUTIQUE
L'utilisation d'un médicament par voie orale contre le rhume, contenant un produit à activité vasoconstrictrice et un antihistaminique, est contre-indiquée chez les patients souffrant d'un adénome de la prostate. Le risque chez ces patients est représenté par l'apparition d'un globe vésical par rétention aiguë d'urine.
Actifed peut être à l'origine de troubles urinaires (dysurie, rétention) chez monsieur G. qui souffre déjà de troubles urétroprostatiques. Il est donc déconseillé de le délivrer.
Pour lutter contre les symptômes du rhume dont souffre monsieur G., il est judicieux de lui proposer d'associer du paracétamol (au maximum 3 grammes par jour) pour lutter contre les maux de tête et Balsofumine mentholée 1 %, solution pour inhalation pour réduire la congestion nasale. Mettre une cuillère à café de solution pour inhalation dans un bol d'eau chaude ou dans un inhalateur, et respirer les vapeurs pendant une dizaine de minutes trois fois par jour.
INITIATION DU TRAITEMENT
-#gt; Le diagnostic d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est quasi exclusivement clinique et repose sur l'association de signes irritatifs (pollakiurie diurne et nocturne, hématurie macroscopique, impériosités avec ou sans fuite) et obstructifs (diminution de la force du jet, sensation de vidange incomplète, rétention aiguë d'urine) à une prostate hypertrophique au toucher rectal, chez un homme de plus de 50 ans.
-#gt; Lorsqu'une hypertrophie bénigne de la prostate est suspectée, la première consultation repose sur un interrogatoire (qui va permettre de préciser l'importance des troubles mictionnels) et un examen clinique du patient.
-#gt; La présence d'éléments parasites (médicaments, neuropathie diabétique ou autre, maladie de Parkinson, antécédents de chirurgie pelvienne, radiothérapie...) doit être prise en compte et peut conduire à des explorations plus poussées pour définir la part de responsabilité de l'adénome de la prostate et celle des médicaments ou des autres pathologies.
-#gt; L'interrogatoire est complété par la recherche d'antécédents familiaux d'HBP et surtout de cancer de la prostate.
-#gt; Le bilan minimal nécessaire comprend : la détermination du score international symptomatique de la prostate (SISP), qui objective l'intensité des symptômes et leur répercussion sur la qualité de vie, un toucher rectal, une analyse d'urine avec une bandelette réactive à la recherche d'une infection, et une mesure de la créatininémie. Pour certains patients, un dosage du PSA, une débitmétrie urinaire et une échographie postmictionnelle peuvent être utiles.
-#gt; Dans l'adénome de la prostate, la décision thérapeutique (médicament, chirurgie) doit tenir compte de la gêne ressentie par le patient et d'une possible complication de la maladie : dilatation du haut appareil, infection, hématurie, lithiase.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Zoxan LP 4 mg (doxazosine)
- Antagoniste des récepteurs alpha-adrénergiques (alphabloquants), analogue structural de la prazosine (antihypertenseur).
- Indiqué dans le traitement des symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate.
- La posologie initiale est de 4 mg par jour en une prise. En
fonction de la réponse du patient, la posologie peut être augmentée jusqu'à 8 mg par jour, posologie maximale.
-#gt; Inexium 20 mg (ésoméprazole)
- Inhibiteur de la pompe à protons, isomère S de l'oméprazole.
- Indiqué dans le traitement de l'oesophagite érosive par reflux, dans le traitement d'entretien et la prévention des récidives après cicatrisation d'une oesophagite par reflux gastro-oesophagien, et dans le traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien.
- Dans le traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien sans oesophagite, Inexium est utilisé à la posologie de 20 mg par jour pendant 4 semaines. Si les symptômes persistent, des investigations complémentaires peuvent être nécessaires. Après résolution symptomatique, Inexium 20 mg peut être administré à la demande en fonction des besoins à la posologie de un comprimé par jour.
Ne pas délivrer l'Actifed !
Actifed est contre-indiqué chez les patients souffrant d'un adénome de la prostate.
SUIVI DU TRAITEMENT
Il est essentiellement clinique.
Zoxan LP
La durée optimale d'un traitement alphabloquant n'est pas connue. Un traitement médicamenteux qui n'améliore pas le sujet dès les premières prises doit être arrêté.
L'un des effets indésirables majeurs des molécules apparentées à la prazosine comme la doxazosine est représenté par le phénomène dit « de première dose » : une hypotension orthostatique prononcée avec syncope est parfois observée 30 à 90 minutes après la prise de la dose initiale.
Inexium
Les données de tolérance en utilisation courante sont encore peu nombreuses. Cependant, dans les essais cliniques, les effets indésirables les plus fréquemment observés chez les patients sous Inexium ont été des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhée, flatulence) et des céphalées. Il faut donc s'assurer que les céphalées dont souffre monsieur G. sont bien uniquement liées au rhume, et qu'elles disparaissent en quelques jours avec l'évolution spontanée du rhume.
En cas de difficultés à avaler, les comprimés peuvent être dispersés dans un demi-verre d'eau non gazeuse. Remuer jusqu'à délitement des comprimés et boire la solution dans les 30 minutes, puis rincer le verre avec un demi-verre d'eau et boire. Les granules ne doivent pas être mâchés ou croqués. Aucun autre liquide ne doit être utilisé car l'enrobage entérique peut être dissous.
CONSEILS AU PATIENT
Maintenir un apport hydrique suffisant
L'adénome de la prostate, de par l'obstacle qu'il crée à l'écoulement des urines, peut être un facteur favorisant d'infection urinaire.
Un apport hydrique suffisant (1,5 litre d'eau par jour) est indispensable pour éviter la stase des urines.
Surveiller l'alimentation
Eliminer ou diminuer la consommation des aliments irritants sur le plan prostatique et pelvien comme le poivre, le piment, la moutarde, le vin blanc et la bière.
Pour diminuer les phénomènes de reflux gastro-oesophagien, il faut de plus fractionner les repas, suivre un régime hypocalorique en cas d'obésité, limiter la consommation de chocolat, café, et repas gras.
Etre vigilant lors de la première prise de Zoxan
Prévenir le patient du risque d'hypotension orthostatique pouvant apparaître en début de traitement par Zoxan. Des étourdissements ou des malaises peuvent survenir.
Conseiller au patient de ne jamais se lever brutalement.
Le comprimé peut être retrouvé dans les selles
Le principe actif de Zoxan LP est contenu dans une matrice inerte et non absorbable, conçue pour contrôler sa libération pendant une période prolongée.
Après son passage dans le tractus digestif, l'enveloppe vide du comprimé est éliminée et peut être retrouvée par le patient dans ses selles. Il n'y a pas lieu de s'inquiéter.
Prise en charge du rhume
Tous les médicaments à base d'anticholinergiques et de vasoconstricteurs (agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques) sont contre-indiqués chez les personnes souffrant d'hypertrophie bénigne de la prostate car ils sont susceptibles de déclencher une rétention urinaire aiguë.
La prise en charge du rhume doit donc se limiter à un traitement local par des inhalations décongestionnantes associées à du paracétamol (bonne tolérance en cas de reflux gastro-oesophagien).
Rappeler à monsieur G. qu'il doit systématiquement informer le pharmacien de son adénome prostatique lorsqu'il demande un conseil médicamenteux, même pour une pathologie d'apparence bénigne (rhume, conjonctivite...).
Limiter le reflux
Quelques gestes simples doivent être adoptés : surélever la tête du lit par des cales de 15 cm, éviter le décubitus juste après les repas (aussi bien pour la sieste que pour la nuit), éviter les vêtements serrés à la taille, ne pas se pencher en avant pour ramasser un objet à terre, mais plier les genoux pour rester le dos droit, arrêter le tabac le cas échéant.
Par Hélène Peyrière, laboratoire de pharmacie clinique, faculté de pharmacie de Montpellier, et Nicolas Terrail, pharmacie de l'hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier
PATHOLOGIE : L'ADÉNOME DE LA PROSTATE
Qu'est-ce qu'un adénome de la prostate ?
L'adénome de la prostate est une tumeur bénigne de la prostate extrêmement fréquente chez l'homme vieillissant, caractérisée par des troubles de la miction.
ÉPIDÉMIOLOGIE
L'incidence de l'adénome de la prostate ou hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est étroitement corrélée à l'âge. Exceptionnelle avant 30 ans, sa fréquence passe de 20 à 90 % entre 40 et 80 ans. La moitié des hommes de 60 ans ont des troubles urinaires en rapport avec une hyperplasie bénigne de la prostate.
Sachant qu'en 2010, 40 % de la population française aura plus de 60 ans, de plus en plus de patients consulteront pour des troubles urinaires liés à une HBP.
PHYSIO-PATHOLOGIE
La prostate, organe génital masculin, est une glande située en avant du rectum, juste sous la vessie, et qui entoure la partie initiale de l'urètre. Elle a la taille et la forme d'une châtaigne (environ 20 g chez l'homme jeune) et produit avec les vésicules séminales le liquide séminal.
L'adénome de la prostate est dû à une prolifération des cellules prostatiques qui entraîne progressivement une augmentation du volume de la glande (sur plusieurs années). Celle-ci comprime alors l'urètre et gêne la vidange de la vessie par obstruction du jet urinaire. L'obstacle à la vidange normale de la vessie est au début bien compensé par la contraction du détrusor. A la longue, elle entraîne une hypertrophie du détrusor (appelée « vessie de lutte », qui supporte moins bien le remplissage et entraîne la pollakiurie), puis une phase de décompensation avec un détrusor atone. Le résidu postmictionnel devient de plus en plus important, la vessie se distend et entraîne également en amont une distension puis une détérioration des reins.
- Trois types d'adénomes
On distingue trois types principaux d'adénomes :
-#gt; ceux qui font protrusion en « bouchon de champagne » dans la vessie (parfois bien tolérés bien que souvent très volumineux) ;
-#gt; ceux du lobe médian (souvent mal tolérés car obstructifs) ;
-#gt; ceux de la loge prostatique.
L'augmentation du volume de la prostate avec l'âge est un phénomène normal. A la puberté, elle double de volume, puis recommence à grossir vers l'âge de 25 ans, mais avant 40 ans les symptômes sont rares. Le développement de la prostate est sous l'influence de la testostérone. L'hypertrophie de la prostate à partir de 40 ans est vraisemblablement sous contrôle hormonal, mais le mécanisme initial exact est encore inconnu. Il s'agit probablement, au niveau de la glande, d'un déséquilibre entre androgènes et oestrogènes. L'élément majeur semble être la DHT (dihydrotestostérone) intraprostatique. En effet, un déficit congénital en 5-alpharéductase (enzyme productrice de la DHT à partir de la testostérone) empêche la prostate de se développer.
SIGNES CLINIQUES
La gravité des symptômes ne dépend pas directement du volume de la prostate.
Les troubles mictionnels
Ils sont habituellement révélateurs de l'adénome prostatique et surviennent de façon progressive mais variable dans le temps.
-#gt; Anomalie de la fréquence des mictions avec apparition d'une pollakiurie d'abord la nuit, puis diurne et nocturne.
-#gt; Impériosité des mictions (envies urgentes d'uriner).
-#gt; Dysurie : douleur ou gêne à la miction (le patient doit pousser pour uriner) qui se traduit essentiellement par une diminution de la force du jet, un allongement du temps de miction, un jet intermittent et des gouttes « retardataires ».
Autres signes révélateurs
D'autres signes, liés aux complications de l'adénome, peuvent aussi être révélateurs.
-#gt; Une rétention aiguë des urines, spontanée ou suite à la prise d'un sympathomimétique alpha.
-#gt; Une rétention chronique entraînant une incontinence urinaire avec écoulement par trop plein.
-#gt; Une infection urinaire due à la stase et pouvant ressembler à une prostatite.
-#gt; Des calculs vésicaux.
-#gt; Une hématurie.
-#gt; Une dysfonction sexuelle.
-#gt; Des diverticules vésicaux.
-#gt; Un retentissement en amont avec hydronéphrose.
-#gt; Une insuffisance rénale.
-#gt; Une hernie inguinale, des hémorroïdes (conséquences de la poussée abdominale lors des mictions).
DIAGNOSTIC
Du fait de sa très grande fréquence, de ses symptômes banals et biens connus, le malade fait habituellement le diagnostic lui-même et souvent vient consulter pour sa prostate.
En pratique clinique, l'hyperplasie bénigne de la prostate est un diagnostic de présomption devant :
-#gt; un homme de plus de 50 ans se plaignant de signes évocateurs,
-#gt; une prostate souple, de volume augmenté au toucher rectal,
-#gt; une absence d'autre cause.
La démarche diagnostique du médecin se déroule en quatre temps.
Interrogatoire du patient
Il apprécie l'importance des symptômes et leur retentissement sur la vie quotidienne et recherche des problèmes neurologiques qui pourraient avoir des conséquences urinaires (antécédent d'accident vasculaire cérébral, Parkinson...). Afin de mieux objectiver les symptômes, un questionnaire peut être rempli par le patient (voir ci-dessus). Une note de 0 à 5 est assignée à chaque réponse. Le score total varie entre 0 (asymptomatique) et 35 (très symptomatique).
Examen physique
Il est essentiel d'examiner la prostate par un toucher rectal et la vessie par la percussion et la palpation de l'hypogastre. Le toucher rectal permet de préciser le volume, la consistance et la régularité de la glande. Classiquement, l'adénome se traduit par un bombement et un élargissement indolore de la prostate, de consistance souple, régulière et élastique. Le toucher rectal peut être normal pour les petits adénomes. Tout nodule ferme ou dur est suspect (50 % sont des cancers). Le toucher rectal examine également l'ensemble de la cavité rectale (tumeur du rectum éventuellement associée).
Dosage du PSA
Le PSA, antigène spécifique prostatique, est une protéine produite exclusivement par les cellules prostatiques. Son rôle est celui d'une enzyme participant directement à la liquéfaction du sperme après l'éjaculation. Ce marqueur est très sensible mais peu spécifique. Il n'apporte rien, ni au diagnostic ni au pronostic de l'HBP. Par contre, il y a une relation entre l'augmentation du taux de PSA et le risque de cancer après 50 ans. Son dosage peut donc être utile, sachant qu'adénome et cancer peuvent coexister.
Le taux de PSA est grossièrement proportionnel au volume de l'HBP, lui-même corrélé à l'âge. La limite supérieure de la normale est égale à 4 ng/ml.
- En pratique
-#gt; Les patients de plus de 50 ans avec un taux de PSA inférieur à 4 ng/ml et un toucher rectal normal sont considérés comme atteints d'un simple adénome.
-#gt; Les patients ayant un taux de PSA de plus de 10 ng/ml sont suspectés d'un cancer et auront une échographie prostatique endorectale avec biopsies.
-#gt; Les patients ayant un taux compris entre 4 et 10 ng/ml posent le problème des biopsies sous échographie, sachant que seuls 25 % ont un cancer.
- Pourcentage de PSA libre
En complément du dosage de PSA, on peut doser le pourcentage de PSA libre (circulant dans le sang, non lié à des inhibiteurs des protéases), ce qui permet d'améliorer la valeur prédictive de ces taux. La proportion de PSA libre est plus basse en cas de cancer de la prostate. Ainsi, la recherche d'un pourcentage de PSA libre inférieur à 15 % pourrait permettre de détecter au moins 90 % des cancers et d'éviter plus de 30 % de biopsies superflues lors d'un taux intermédiaire.
Examens de base
- En première intention
-#gt; Dosage de la créatinémie
Il permet de rechercher une éventuelle insuffisance rénale en cas d'obstruction.
-#gt; ECBU ou bandelette urinaire
L'examen cytobactériologique des urines ou une simple bandelette urinaire recherchent une infection urinaire et/ou la présence de sang.
- En deuxième intention
-#gt; Echographie
Par voie sus-pubienne, l'échographie de l'appareil urinaire permet d'évaluer le volume de la prostate, la vidange de la vessie et l'état des reins. Par voie endorectale elle permet de mieux analyser la structure interne de la glande, la morphologie d'un adénome présentant une échostructure nettement différente de la glande en périphérie.
-#gt; Débitmétrie
Elle est parfois souhaitable afin d'objectiver les symptômes du patient.
ÉVOLUTION
L'augmentation du volume de la prostate se faisant sur des années, l'évolution de la symptomatologie est très progressive. Le traitement doit intervenir avant que la vessie et les reins ne soient atteints de façon irréversible.
Les indications de traitement, en dehors des cas où la chirurgie est indiscutable, dépendent surtout de la gêne fonctionnelle ressentie par le patient. En effet, c'est la symptomatologie au moment du diagnostic qui détermine l'attitude thérapeutique. Le traitement n'est pas systématique.
L'aggravation de l'adénome prostatique non traité n'est pas inéluctable avec le temps. Un tiers des patients seront améliorés ou inchangés, deux tiers s'aggraveront mais pas obligatoirement de façon importante.
Avec le temps, les signes cliniques d'obstruction croissent et décroissent. Il n'y a pas de véritable relation entre l'aggravation des symptômes et le volume de l'adénome. Si celui-ci dépasse 50 g, il semble cependant qu'il soit plus susceptible d'une augmentation des symptômes et de complications.
Le risque de cancer n'est pas supérieur en cas d'adénome. Le risque de rétention aiguë semble inférieur à 5 %. Le risque d'insuffisance rénale chronique n'est pas évalué mais nettement diminué chez les patients bien suivis. Le risque d'infection urinaire est faible mais non évalué, de même que le risque réel de décompensation vésicale. Par contre le risque de lithiase vésicale est 8 fois plus élevé.
Par le Dr Béatrice Paillat
THÉRAPEUTIQUE : L'ADÉNOME DE LA PROSTATE
Comment traiter l'adénome de la prostate ?
L'hypertrophie bénigne de la prostate ne justifie pas un traitement en soi. La décision thérapeutique doit tenir compte de la gêne ressentie par le patient et d'une possible complication. Le traitement médicamenteux est essayé en première intention. L'approche chirurgicale n'est justifiée qu'en cas de complications.
MISE EN PLACE DU TRAITEMENT
Le traitement médical de l'adénome de la prostate dépend essentiellement de la gêne causée par les symptômes et de l'impact sur la qualité de vie du patient.
-#gt; L'abstention thérapeutique avec surveillance annuelle est une attitude raisonnable tant que le SISP reste inférieur à 8.
-#gt; Lorsqu'un traitement médicamenteux est envisagé, le choix s'effectue entre trois groupes de médicaments : les extraits de plantes, les alphabloquants et le finastéride (inhibiteur de la 5-alpharéductase).
-#gt; La chirurgie n'intervient que lorsque le patient ne peut plus accepter la gêne liée à l'HBP ou souffre de complications. La tendance des patients est de choisir le traitement le moins agressif et le moins susceptible d'entraîner des complications, même si l'efficacité est moindre. Une discussion entre le patient et le médecin est primordiale pour décider du traitement le mieux adapté.
-#gt; L'association finastéride/alphabloquant est contraire aux « Références médicales opposables » dans l'HBP non compliquée.
EXTRAITS DE PLANTES
Ils sont très utilisés en France et dans les pays latins ou germaniques. Il existe peu d'études randomisées contre placebo.
Les plantes utilisées
Elles sont indiquées dans les troubles mictionnels modérés liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate.
- Permixon
Des travaux réalisés chez l'animal ou in vitro sur des cellules prostatiques ont mis en évidence les différentes propriétés de l'extrait de Serenoa repens (Permixon) :
-#gt; inhibition non compétitive de la 5-alpharéductase (type 1 et 2) ;
-#gt; inhibition de la formation de prostaglandines et de leucotriènes (action anti-inflammatoire) ;
-#gt; diminution de la formation de cellules provenant d'adénome prostatique stimulées par des facteurs de croissance.
- Tadenan
Des travaux expérimentaux chez l'animal ont montré un effet antiprolifératif de l'extrait de Pygeum africanum (Tadenan) sur les fibroblastes prostatiques de rat stimulés par des facteurs de croissance.
Tadenan présente également une action anti-inflammatoire locale par l'activité combinée des stérols, des terpénoïdes et de l'alcool férulique.
Efficacité
La plupart des études évaluant ces produits sont ouvertes, non randomisées, sans « bras placebo », ce qui en limite la portée. Une étude plus récente contre placebo a montré une amélioration des symptômes urinaires après traitement par Serenoa repens. L'efficacité à long terme reste à démontrer.
Effets indésirables
Les extraits de plantes sont généralement bien tolérés. De rares troubles digestifs (nausées, constipation ou diarrhées) peuvent être observés.
ALPHABLOQUANTS
Les premiers alphabloquants ont été mis sur le marché dans l'indication du traitement de l'hypertension artérielle (prazosine : Alpress, Minipress). Le blocage des récepteurs alpha-1-adrénergiques inhibe la vasoconstriction induite par les catécholamines endogènes. Une vasodilatation peut être observée à la fois au niveau des artérioles et des veines. Il en résulte une chute de la pression sanguine.
Au niveau du muscle du trigone de la vessie et de l'urètre, les récepteurs alpha-1-adrénergiques sont impliqués dans les résistances qui s'opposent à l'élimination des urines. Les antagonistes des récepteurs alpha-1-adrénergiques diminuent cette résistance et provoquent une relaxation du muscle lisse du col de la vessie, de la capsule et de l'urètre prostatique.
Ils améliorent le débit urinaire et permettent une régression immédiate des symptômes de l'HBP.
Les cinq spécialités
Seule la prazosine possède également une indication dans le traitement de l'hypertension artérielle.
- Prazosine (Minipress)
La prazosine est un antagoniste sélectif alpha-1-adrénergique particulièrement efficace. Le risque d'hypotension artérielle en début de traitement est important. Le traitement doit être débuté à dose faible et augmenté progressivement.
- Térazosine (Dysalfa, Hytrine)
La térazosine est un analogue structural de la prazosine qui conserve une spécificité importante pour les récepteurs alpha-1. Elle nécessite impérativement de respecter les paliers de posologie : 1 mg le 1er jour, puis 2 mg par jour pendant une semaine. A partir du 9e jour, la posologie habituelle est de 5 mg par jour. La térazosine s'administre toujours en une prise le soir au coucher.
- Doxazosine (Zoxan LP)
La doxazosine est un autre analogue structural de la prazosine. C'est aussi un antagoniste très spécifique des récepteurs alpha-1-adrénergiques. La présentation à libération prolongée permet une prise unique par jour. Le traitement doit toujours débuter par le dosage à 4 mg.
- Alfuzosine (Urion, Xatral, Xatral LP)
Certaines données montrent que l'alfuzosine présente une sélectivité plus marquée sur les récepteurs alpha-1-adrénergiques urétraux que pour les récepteurs vasculaires, avec comme corollaire un risque d'hypotension orthostatique moindre. La demi-vie courte de l'alfuzosine requiert trois prises par jour, ou l'utilisation de la forme LP (une prise par jour).
- Tamsulosine (Omix, Josir)
La tamsulosine, antagoniste du récepteur alpha-1a, molécule à demi-vie courte, existe sous forme de capsule à libération prolongée qui autorise une prise unique quotidienne, de préférence le matin à la fin du petit déjeuner.
Effets indésirables
Ils sont liés à l'action pharmacologique alphabloquante sur les fibres musculaires lisses des vaisseaux.
-#gt; Le phénomène dit « de première dose » est une hypotension orthostatique prononcée avec syncope parfois observée 30 à 90 minutes après la prise de la dose initiale. L'hypotension orthostatique et les vertiges imposent l'arrêt du traitement dans 10 à 15 % des cas.
-#gt; Les autres effets indésirables concernent 7 % des patients : céphalées, somnolence et nausées, tachycardie. L'éjaculation rétrograde est fréquente.
-#gt; Le blocage spécifique des récepteurs alpha-1a par la tamsulosine permettrait d'éviter les effets indésirables vasculaires tels que obstruction nasale, asthénie et hypotension orthostatique observés avec les autres alphabloquants.
Précautions d'emploi
Il est important de prévenir le patient traité du risque d'hypotension orthostatique lié à ces molécules.
En cas de symptômes prémonitoires (sensation vertigineuse, asthénie, sueur), il faut s'allonger jusqu'à leur disparition.
Choix de l'alphabloquant
Il n'y a aucun argument pour privilégier un alphabloquant plutôt qu'un autre, hormis le Minipress, peu utilisé dans l'HBP. Dans les différentes études, l'alfuzosine, la térazosine et la tamsulosine présentent une efficacité similaire, leur urosélectivité est comparable même si leurs affinités pharmacologiques sont différentes. La térazosine nécessite une adaptation de dose.
Lorsqu'un patient n'est pas répondeur à un alphabloquant, rien ne permet de penser qu'un autre sera plus efficace. Il en est de même pour la tolérance.
INHIBITEUR DE LA 5-ALPHARÉDUCTASE
Le finastéride (Chibro-Proscar) est le seul représentant de cette classe thérapeutique indiqué dans l'HBP.
Mécanisme d'action
La 5-alpharéductase est une enzyme qui transforme la testostérone en dihydrotestostérone, favorisant l'hyperplasie bénigne de la prostate.
L'inhibition de l'activité de la 5-alpharéductase par le finastéride se traduit par une diminution significative des taux de dihydrotestostérone in situ dans la prostate (jusqu'à 90 %) et circulants (jusqu'à 60 à 80 %).
Le finastéride n'a pas d'affinité significative pour les récepteurs aux androgènes et ne semble pas avoir d'effet direct sur les mécanismes androgéniques, in vivo.
Contrairement aux alphabloquants dont l'action est rapide, le finastéride n'est efficace qu'au bout de 3 à 7 mois de traitement selon les symptômes.
L'utilisation du finastéride en cas d'adénome prostatique se traduit par une réduction conséquente du volume de la prostate, une augmentation du flux urinaire et une amélioration des symptômes. Ces résultats ont été significatifs dans les essais contre placebo.
Effets indésirables
Les principaux effets indésirables sont des troubles sexuels, retrouvés chez 8,9 % des patients dans les essais cliniques : impuissance, troubles éjaculatoires, diminution de la libido et gynécomasties.
Surveillance
Chez les patients traités par finastéride, un cancer de la prostate doit être régulièrement recherché. Il est recommandé de pratiquer un toucher rectal avant l'instauration du traitement et périodiquement par la suite pour un dépistage précoce d'un cancer prostatique.
Dans le cas où un dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) est demandé, il ne faut pas oublier que le finastéride induit une diminution de la concentration sérique de PSA de 50 %. Toute augmentation du taux de PSA doit être étroitement évaluée.
MÉTHODES CHIRURGICALES
Le traitement chirurgical est incontournable en cas de dilatation des reins obstructive avec ou sans insuffisance rénale, d'hématurie ou d'infections urinaires à répétition, de calcul vésical et de diverticules vésicaux. Il peut être nécessaire devant une rétention urinaire aiguë.
Chirurgie endoscopique
La résection endoscopique classique est la technique la plus utilisée. Elle bénéficie d'un recul important et d'une efficacité indiscutable (90 % de patients ont un score SISP normal à 2 ans).
Elle consiste à introduire par l'urètre un résecteur qui va raboter l'adénome par l'intérieur, laissant en place la « capsule prostatique » constituée par la glande normale. Les copeaux tombent dans la vessie et sont aspirés à travers la gaine du résecteur. Une sonde est mise en place pour une durée de 2 à 7 jours. L'intervention entraîne une éjaculation rétrograde dans 80 % des cas, mais les érections ne sont pas modifiées après l'intervention.
Cette technique est indiquée lorsque l'adénome n'est pas trop gros et que l'urètre est suffisamment large.
L'hospitalisation dure de trois à quatre jours.
Chirurgie « à ciel ouvert »
Elle est nécessaire en cas de gros adénome (#gt; 70 g). L'ablation est réalisée le plus souvent par voie transvésicale (à travers la vessie) et laisse en place la capsule prostatique. Elle nécessite la mise en place d'une sonde pour 5 à 8 jours. Une hospitalisation d'une dizaine de jours est nécessaire. La survenue d'une incontinence définitive est faible, de l'ordre de 1%. Le risque d'éjaculation rétrograde est majeur.
Autres techniques
- La thermothérapie
La thermothérapie (sonde chauffante, laser interstitiel ou ultrasons) et la résection au laser sont restées expérimentales. Leur coût est élevé pour une efficacité moindre que la chirurgie et des effets secondaires identiques. Les signes irritatifs postopératoires peuvent être prolongés.
- Endoprothèse urétrale
La mise en place d'une endoprothèse urétrale visant à maintenir une lumière urétrale suffisante est parfois envisagée, en cas de contre-indication chirurgicale absolue.
RÉFÉRENCES MÉDICALES OPPOSABLES
- Traitement de l'HBP
Dans le cadre du traitement de l'adénome prostatique, deux références médicales opposables (RMO) sont applicables.
- Il n'y a pas lieu chez un homme sans antécédent urologique, et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée, d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse.
- Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de deux médicaments ou plus pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne non compliquée.
- Dosage du PSA
Les indications du dosage sérique du PSA sont également encadrées par trois RMO, en particulier :
- Il n'y a pas d'indication à proposer un dosage sérique du PSA pour le diagnostic d'une pathologie non cancéreuse de la prostate.
PERSPECTIVES
- Associations médicamenteuses
Une étude récente a montré que, après deux ans de traitement, l'association finastéride-doxazosine est supérieure à chacun des principes actifs prescrits seuls, en ce qui concerne la progression de l'adénome prostatique ou la survenue de rétention aiguë. Cette association est à l'heure actuelle contraire aux RMO dans le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate non compliquée.
- Amélioration des techniques chirurgicales.
Les améliorations visent à diminuer les risques hémorragiques et les complications postopératoires (incontinence urinaire prolongée ou définitive).
Par Hélène Peyrière, laboratoire de pharmacie clinique, faculté de pharmacie de Montpellier, et Nicolas Terrail, pharmacie de l'hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier
CONSEILS AUX PATIENTS : L'ADÉNOME DE LA PROSTATE
Consulter dès les premiers signes
La fréquence des troubles liés à la prostate augmente avec l'âge. A 60 ans, un homme sur deux est concerné. A 80 et plus, ce sont 90 % des hommes qui sont touchés. Malgré ces chiffres, les patients évoquent rarement l'inconfort entraîné par les signes urinaires de la pathologie prostatique. Ces manifestations sont considérées comme une fatalité due au vieillissement. « Minimes » au départ, il s'agit de les repérer avant qu'elles ne s'aggravent. Une consultation s'avère nécessaire lorsque le patient vient régulièrement chercher des protections absorbantes ou qu'il se plaint de nombreux levers nocturnes pour uriner et d'une difficulté à retenir l'envie d'uriner.
Ne pas s'affoler !
Il faut rassurer les patients. Il n'y a pas de lien entre un adénome de la prostate et un cancer de la prostate, ni aucun risque de dégénérescence de l'adénome vers un cancer. Toutefois, ces deux pathologies peuvent parfois être associées. Le toucher rectal est éventuellement complété par le dosage du PSA pour éliminer tout risque de pathologie néoplasique associée.
Qualité de vie au quotidien
Certaines circonstances exagèrent les symptômes de l'adénome prostatique. Voici quelques recommandations nécessaires.
-#gt; Eviter le passage d'un lieu surchauffé à une atmosphère froide.
-#gt; Privilégier l'exercice (sauf équitation et bicyclette). La sédentarité prédispose à la constipation et à la stase veineuse, augmentant ainsi la congestion des organes pelviens. Entrecouper les longues périodes de position assise par quelques minutes de marche.
-#gt; Ne pas retenir volontairement et de manière prolongée les urines entre deux mictions.
-#gt; Proscrire les plats épicés, les boissons alcoolisées (vin blanc, champagne, bière) et gazeuses.
Un traitement optimisé
Rappeler les précautions d'emploi : débuter les alphabloquants de préférence le soir. Si le patient est sujet aux vertiges, préconiser après la prise un passage progressif en orthostatisme et une mise en décubitus en cas de symptômes lipothymiques (sueurs, fatigue).
Les effets indésirables
Il est important de les signaler.
-#gt; Les inhibiteurs de la 5-alpharéductase entraînent fréquemment des troubles de la libido et une impuissance transitoire (9 % des patients dans les essais cliniques).
-#gt; Les alphabloquants peuvent provoquer une hypotension orthostatique dose-dépendante parfois syncopale, des troubles digestifs (nausées, gastralgies, diarrhée) et, plus rarement, palpitations, tachycardie (alerter les coronariens), asthénie, bouche sèche, prurit et éruptions cutanées.
Lorsqu'un traitement est établi, une surveillance clinique est indispensable pour dépister une indication au traitement chirurgical.
En cas d'hypertension associée
Certains traitements antihypertenseurs sont déconseillés en association aux alphabloquants : prazosine, urapidil, minoxidil. Bien prévenir les différents médecins consultés des traitement suivis.
Attention à l'automédication !
La rétention urinaire aiguë, caractérisée par une impossibilité totale d'uriner, est une complication sérieuse de l'adénome prostatique.
Elle peut être déclenchée par la prise de médicaments apparemment anodins (antihistaminiques, vasoconstricteurs), même sous forme de gouttes nasales ou de collyre.
Le pharmacien doit systématiquement s'enquérir lors de la délivrance de médicaments, même (et surtout) d'automédication, de la possibilité d'un adénome prostatique chez les patients susceptibles d'être concernés.
Quand les médicaments ne suffisent plus
Lorsque l'adénome est à l'origine de complications (infections urinaires à répétition) ou quand les symptômes ne sont plus améliorés par le traitement médical, une intervention chirurgicale est nécessaire. Chaque année, près de 80 000 Français y ont recours. La technique la plus utilisée est la résection transurétrale. Elle consiste à introduire dans l'urètre une sonde (résecteur endoscopique) afin d'enlever des petits fragments de prostate, sous contrôle optique. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale, dure environ 1 heure et nécessite une hospitalisation de 3 à 4 jours. L'opération n'altère ni la qualité des érections, ni le plaisir. Par contre, elle peut provoquer une éjaculation rétrograde (le sperme éjaculé reflue vers la vessie et est ensuite éliminé dans les urines) dans 80 % des cas, à l'origine d'une baisse de la fertilité, voire d'une stérilité.
Par Nathalie Hervé
L'AVIS DU SPÉCIALISTE : "Le risque de rétention urinaire aiguë existe"
Une prise de médicament antirhume qui déclenche une rétention urinaire aiguë représente-t-elle un risque réel ?
Dr Chanth Balian, urologue à l'hôpital Necker (75)
Cela n'est pas très fréquent mais peut arriver avec des médicaments contre le rhume en comprimés ou en gouttes nasales. La vie du patient n'est pas en danger mais la rétention urinaire aiguë est très douloureuse et amène le patient à consulter spontanément en urgence. Il faut alors poser une sonde pour le soulager. Dans la majorité des cas, le problème cède à l'arrêt du médicament déclenchant et avec la mise en place d'un traitement alphabloquant. Mais sur le nombre de patients consommateurs de traitements antirhume, en particulier dans la population de plus de 60 ans sujette aux adénomes de la prostate, il est inévitable que le problème surgisse tôt ou tard.
Dr Chanth Balian, interrogé par Florence Bontemps
POUR EN SAVOIR PLUS
INTERNET
Site d'information en urologie
L'objectif de ce site, créé avec Thierry Flam, professeur d'urologie à l'hôpital Cochin, est de fournir aux patients et à leur famille une information médicale fiable sur l'ensemble des sujets ayant trait à l'urologie : adénome de la prostate, cancer de la prostate, mais aussi incontinence urinaire, impuissance, infection urinaire, calculs urinaires... Une dizaine de sujets d'actualité sont en outre traités chaque mois et permettent d'aborder des sujets plus pointus : à quoi correspond le ratio PSA libre/PSA total ? Qu'est-ce que la maladie de la Peyronie ? Que signifie la présence de sang dans le sperme ?... Le langage est simple mais jamais imprécis, et l'ensemble constitue une bonne base de données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques.
LIVRES
La prostate
Dr Richard-Olivier Fourcade
Ed. John Libbey, coll. « Pathologie Sciences »
Cet ouvrage a l'avantage de mettre en parallèle deux pathologies aux symptômes proches : l'adénome de la prostate, pathologie essentiellement bénigne, et le cancer de la prostate, dont 18 000 Français décèdent chaque année. Destiné aux médecins généralistes comme aux spécialistes, une première partie de l'ouvrage détaille les examens cliniques, biologiques et d'imagerie médicale de la prostate ainsi que les symptômes des différentes pathologies prostatiques. Côté traitements, tous sont abordés de façon détaillée. De nombreux schémas aident à la compréhension des différentes méthodes chirurgicales, aussi bien dans l'adénome que dans le cancer de la prostate.
Examens complémentaires
Différents examens complémentaires peuvent parfois être prescrits si les signes cliniques semblent atypiques et pour éliminer une autre cause.
- En cas de suspicion de cancer de la prostate : biopsies sous échographie endorectale.
- Devant une hématurie : échographie rénale, urographie intraveineuse, fibroscopie de la vessie, cytologie urinaire, à la recherche d'une tumeur du rein ou de la vessie.
- Devant une faiblesse du jet isolée : fibroscopie de la vessie, urétrographie à la recherche d'un rétrécissement urétral.
- Devant une insuffisance rénale : échographie rénale à la recherche d'une dilatation des cavités.
- Devant des troubles mictionnels importants (pollakiurie, dysurie, impériosité) : cytologie urinaire, fibroscopie vésicale, examen urodynamique à la recherche d'une instabilité vésicale, d'une tumeur vésicale.
Diagnostic différentiel
- L'adénome de la prostate doit avant tout être différencié d'un cancer de la prostate. Bien que l'adénome soit une maladie bénigne, indépendante du cancer et ne dégénérant pas en cancer, les deux pathologies, adénome et cancer, peuvent coexister dans la prostate. Aussi les examens doivent-ils toujours permettre d'éliminer un cancer.
- Les autres causes de troubles mictionnels à éliminer sont :
-#gt; une anomalie du col vésical : maladie du col de la vessie (avec obstruction cervicoprostatique) chez les sujets jeunes, sclérose postopératoire du col vésical ;
-#gt; une tumeur de la vessie ;
-#gt; une infection : cystite, prostatite, abcès de la prostate ;
-#gt; un rétrécissement de l'urètre ou du méat urétral ;
-#gt; une valve de l'urètre (malformation congénitale chez le nouveau-né et l'enfant mâle) ;
-#gt; un corps étranger ;
-#gt; des anomalies fonctionnelles : rétention d'origine médicamenteuse (alphastimulants, en particulier gouttes nasales en hiver), anomalie du muscle vésical (neurologique, musculaire), instabilité du muscle vésical, trouble psychogène (chez les hommes anxieux ou stressés de 30 à 45 ans) ;
-#gt; des troubles neurologiques.
Contre-indications
- Pour tous les alphabloquants : patients ayant des antécédents d'hypotension orthostatique.
- Prazosine : certains types d'oedèmes pulmonaires et d'insuffisances cardiaques.
- Doxazosine : antécédents d'occlusion gastro-intestinale ou oesophagienne.
- Alfuzosine et tamsulosine : insuffisance hépatique sévère.
- Finastéride : il est indispensable pour une femme enceinte ou susceptible de l'être d'éviter tout contact avec des comprimés de finastéride cassés, du fait de ses effets endocriniens entraînant des anomalies des organes génitaux externes chez le foetus mâle.
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