Les troubles obsessionnels compulsifs

ORDONNANCE

Un patient cardiaque souffrant de troubles obsessionnels compulsifs

L'évolution d'un trouble obsessionnel compulsif nécessite la mise en place d'un traitement par un IRS (Zoloft dans ce cas) chez un patient traité depuis plusieurs années par Préviscan pour une pathologie cardiaque. Son anxiété chronique n'est pas améliorée par la prise de Lexomil depuis un an.

LE CAS

Rémi R., 32 ans, est suivi depuis 10 ans pour une valvulopathie mitrale avec arythmie. Son traitement habituel comporte du Préviscan, 1 comprimé par jour, avec un INR stabilisé entre 3 et 4,5.

Monsieur R. présente par ailleurs depuis plusieurs années des manifestations de type anxieux, pour lesquelles son médecin généraliste lui prescrit depuis un an Lexomil, à raison de un comprimé par jour réparti dans la journée. L'anxiété augmentant en dépit de ce traitement, Rémi R. se décide à confier au médecin qu'il souffre également d'une obsession de l'ordre, de la propreté et de la sécurité. De nombreuses vérifications compulsives émaillent sa journée (gaz éteint, portes fermées à clé...). Rémi R. reconnaît également que le lavage des mains est devenu intempestif et répété à la moindre occasion, sans aucune nécessité.

Son médecin généraliste diagnostique un trouble obsessionnel compulsif (TOC) et l'oriente vers un confrère psychiatre, qui initie un traitement par Zoloft 50 mg.

LES PRESCRIPTIONS

Ordonnance du médecin généraliste :

-> Préviscan : 1 comprimé par jour

-> Lexomil : 1/4 de comprimé matin, midi, 1/2 comprimé le soir

qsp 3 mois

Ordonnance du psychiatre :

-> Zoloft 50 mg : 1 comprimé par jour

qsp 1 mois

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Ce traitement comporte une interaction médicamenteuse.

Zoloft/Préviscan

L'association d'un antidépresseur sérotoninergique à une antivitamine K (AVK) nécessite en effet des précautions d'emploi. La fluindione est une molécule fortement liée aux protéines plasmatiques et subit un métabolisme hépatique. De nombreux médicaments peuvent modifier la fraction libre plasmatique de la fluindione ou modifier son métabolisme. En particulier la sertraline augmente l'effet anticoagulant et le risque hémorragique.

Un contrôle de l'INR doit être effectué 3 à 4 jours après le début du traitement par Zoloft, puis tous les 4 à 8 jours jusqu'à stabilisation. Ce contrôle doit également être réitéré après chaque modification de posologie du Zoloft. L'adaptation posologique du Préviscan est fonction des résultats de l'INR.

ANALYSE DES POSOLOGIES

-> Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.

-> La posologie de l'AVK est adaptée en fonction de l'INR : dans le cas de M. R., l'INR doit se situer entre 3 et 4,5 et nécessite une posologie de un comprimé de Préviscan par jour.

-> Le traitement par Zoloft est habituellement débuté à la posologie de 50 mg/jour dans le traitement des TOC.

-> La posologie du Lexomil est correcte. Toutefois, la durée cumulée de traitement (un an) excède celle préconisée (8 à 12 semaines). Un traitement au long cours peut être justifié mais nécessiterait l'avis d'un spécialiste.

AVIS PHARMACEUTIQUE

Le psychiatre n'a pas été mis au courant du traitement anticoagulant que suit le patient. Le pharmacien décide de téléphoner au médecin généraliste pour lui signaler l'initialisation du traitement par Zoloft et discuter avec lui de l'opportunité de renforcer la surveillance biologique du traitement anticoagulant. Celui-ci décide de prescrire un contrôle de l'INR à J + 4 puis toutes les semaines jusqu'à stabilisation.

INITIATION DU TRAITEMENT

-> Le diagnostic du TOC est purement clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire. Le traitement associe habituellement la prescription d'un antidépresseur (tricyclique ou IRS) à une thérapie cognitivocomportementale.

-> La prescription de sertraline ne demande pas d'examen biologique préliminaire spécifique. Seul le contrôle de l'INR doit être renforcé compte tenu de la prise d'AVK.

SUIVI DU TRAITEMENT

Il est biologique pour le Préviscan, clinique pour le Zoloft. Le médecin doit envisager l'arrêt du Lexomil.

Préviscan

Les manifestations hémorragiques représentent la complication la plus fréquente du traitement par AVK. Plus rarement, des manifestations immunoallergiques (fièvre, hyperéosinophilie, oedème, cytopénies sanguines, atteinte rénale et hépatique) peuvent être observées. Le suivi biologique est assuré par le dosage régulier de l'INR. En traitement chronique, l'évaluation de l'INR est réalisée avec un intervalle maximal d'un mois. Toutefois, si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR trois à quatre jours après chaque modification, et tous les quatre à huit jours jusqu'à stabilisation.

Lexomil

Le traitement anxiolytique devrait pouvoir être arrêté progressivement car l'état anxieux de M. R., lié à son TOC, devrait s'améliorer parallèlement à la prise en charge spécifique du TOC par le Zoloft. Toutefois, l'arrêt ne peut être envisagé que sur avis médical, de façon progressive avec diminution de la posologie sur plusieurs semaines pour éviter la survenue d'un syndrome de sevrage.

Zoloft

La surveillance du traitement est essentiellement clinique. L'incidence des effets indésirables augmente avec la dose de sertraline et la vitesse de progression des posologies lors de l'adaptation posologique. Ont été rapportés des troubles neuropsychiques (somnolence, insomnie, céphalées, nervosité...), extrapyramidaux, gastro-intestinaux, dermatologiques (hypersensibilité), métaboliques (perte ou prise de poids, hyponatrémie), cardiovasculaires (tachycardie...), divers (visuels, troubles sexuels, hypersudation, syndrome sérotoninergique).

L'effet thérapeutique de la sertraline peut se faire attendre 2 à 4 semaines, voire plus, et continuer à augmenter sur plusieurs semaines. Le bénéfice du traitement sera réévalué régulièrement. Après un délai d'au moins 6 semaines, si l'effet obtenu est jugé inefficace, la posologie initiale de 50 mg/jour sera réévaluée : cette posologie pourra être augmentée par paliers de 50 mg toutes les 4 semaines, avec un maximum de 200 mg/jour.

Le traitement sera pris en une seule prise, le matin ou le soir : si le traitement induit une somnolence diurne, il sera pris de préférence le soir ; à l'inverse, s'il induit un effet psychostimulant, il sera pris le matin. La durée du traitement est laissée à l'appréciation du prescripteur (au moins six mois).

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

- Préviscan (fluindione)

- Anticoagulant oral, antivitamine K.

- Indiqué, entre autres, dans la prévention des complications thromboemboliques liées aux cardiopathies emboligènes dont certaines valvulopathies mitrales.

- Dans cette indication, la posologie de Préviscan, strictement individuelle, doit permettre d'obtenir un INR entre 3 et 4,5. La posologie est ajustée en fonction des contrôles biologiques, qui doivent être renouvelés au moins une fois par mois, et plus souvent si nécessaire.

- Lexomil (bromazépam)

- Benzodiazépine anxiolytique.

- Indiquée notamment dans l'anxiété réactionnelle, le traitement d'appoint de l'anxiété au cours de névroses et l'anxiété généralisée.

- En pratique courante, la posologie moyenne est de un comprimé par jour, habituellement répartie sous forme de 1/4 de comprimé matin et midi, et 1/2 comprimé le soir. Cette posologie est ensuite adaptée individuellement selon la réponse thérapeutique.

- La durée de prescription est limitée à douze semaines.

- Zoloft (sertraline)

- Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS).

- Indiqué dans les épisodes dépressifs majeurs et dans les troubles obsessionnels compulsifs.

- Dans le traitement du TOC, la posologie initiale est de 50 mg/j.

- Après un délai d'au moins 6 semaines, si l'effet obtenu est jugé inefficace, la posologie est augmentée par paliers de 4 semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg/jour.

CONSEILS AU PATIENT

Persévérer dans le traitement

L'amélioration des symptômes ne survient pas habituellement avant plusieurs semaines. Il est essentiel d'encourager M. R. à poursuivre son traitement et à ne pas l'arrêter brutalement.

Attention à l'effet de somnolence potentiel !

Le Lexomil a un effet sédatif qui peut être renforcé par le Zoloft, surtout en début de traitement. Mettre en garde M. R. en particulier s'il doit conduire un véhicule ou manipuler un appareil dangereux dans le cadre de son travail.

Suivre le calendrier des dosages d'INR

Bien respecter le calendrier des dosages d'INR. Effectués le matin, les résultats rendus dans la journée permettent d'ajuster la posologie de l'anticoagulant dès la prise du soir.

Envisager une thérapie comportementale cognitive

C'est un élément clé dans la prise en charge du TOC. Elle consiste à informer le patient sur le trouble dont il souffre, à l'aider à affronter ses peurs en le confrontant de façon progressive à la situation redoutée, et à gérer l'apprentissage du contrôle de l'anxiété. En général, la thérapie comportementale cognitive est programmée sur une période de 3 à 6 mois (en moyenne 20 à 25 séances d'une durée moyenne de une heure).

En cas de succès (dans plus de 50 % des cas), un traitement d'entretien avec des séances de rappel apparaît souvent indispensable à long terme.

Contacter une association d'aide aux patients

L'association AFTOC (Association française de personnes souffrant de troubles obsessionnels et compulsifs) peut aider monsieur R. et son entourage en les informant sur cette pathologie, en les intégrant à des groupes de soutien et en brisant leur isolement. Elle peut orienter les patients vers un thérapeute, défendre les intérêts des malades en difficulté et contribuer à une meilleure prise en charge de la maladie.

Eviter certains aliments qui perturbent la coagulation

Une diminution de l'activité de l'AVK est possible en cas d'alimentation riche en vitamine K (chou, navet, laitue, brocolis, cresson, épinards...). Préciser également au patient que la prise du Préviscan peut se faire au choix au milieu ou en dehors des repas mais qu'elle doit ensuite être régulière.

Par le Dr Hélène Peyrière, pharmacienne, Patrick Cathala, étudiant en pharmacie, et le Pr Sylvie Hansel, pharmacienne, laboratoire de pharmacie clinique, faculté de pharmacie de Montpellier

PATHOLOGIE

Qu'est-ce qu'un TOC ?

Le trouble obsessionnel compulsif se traduit par la récurrence d'obsessions et/ou de compulsions que le patient a tendance à dissimuler ou minimiser.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Le taux de prévalence du TOC en population générale varie entre 2 et 3 % sur la vie entière et entre 2 et 3,6 % à l'adolescence. Dans un cas sur trois, le TOC débute avant l'âge de 15 ans, parfois chez de très jeunes enfants. Près de 75 % des patients sont atteints avant l'âge de 30 ans. La maladie est sensiblement plus fréquente, dans ses formes juvéniles, chez le garçon, mais le sex-ratio du TOC est de 1 dans la population adulte.

La fréquence du TOC augmente significativement dans la population suivie médicalement, toutes causes de consultations confondues: environ 6,5 % chez les patients ayant consulté au cours des six derniers mois, 9,7 % chez les primoconsultants en psychiatrie ambulatoire, 17,5 % chez les sujets hospitalisés dans l'année écoulée.

Le TOC est donc une pathologie banale, mais qui échappe en général pendant des années au diagnostic médical en raison de son vécu secret, voire même souvent honteux.

PHYSIO-PATHOLOGIE

La neurobiologie du TOC est encore mal connue : elle met en évidence des anomalies dans la transmission des informations au niveau du circuit striato-orbitofrontal, transmission dont le neuromédiateur est la sérotonine.

Les anomalies neurobiologiques du TOC sont mieux cernées depuis que l'on a pu corréler la survenue de ce trouble chez certains patients à des maladies neurologiques (épilepsie...) ou à des traumatismes ayant eu des répercussions neurologiques (crâniens, encéphalite infectieuse). La participation sérotoninergique est importante : les hypothèses actuelles reposent sur une hyperactivité sérotoninergique avec hypersensibilité des récepteurs 5-HT1D et 5-HT2C expliquant l'aggravation de la symptomatologie induite par administration d'agonistes sérotoninergiques. Le traitement par des médicaments prosérotoninergiques permettrait de diminuer la sensibilité des récepteurs à la sérotonine en augmentant les interactions ligand-récepteur. Toutefois, la complexité du TOC et la parenté symptomatologique avec certaines maladies neurologiques font évoquer la participation d'autres neuromédiateurs.

SIGNES CLINIQUES

Le TOC n'est autre que l'ancienne « névrose obsessionnelle » décrite dès le XIXe siècle. La maladie est d'installation souvent brutale mais reste longtemps dissimulée à l'entourage du malade. Ses signes cliniques sont identiques quel que soit l'âge du patient : la pathologie se caractérise par la survenue d'obsessions et de compulsions de nature et de nombre variables (chez l'enfant, plus de dix ou vingt obsessions et compulsions peuvent coexister !).

Le patient atteint d'un TOC peut conjuguer divers types d'obsessions et/ou de compulsions, et ce d'une façon variable dans le temps.

Les formes mixtes, associant à la fois des obsessions et des compulsions, sont les plus fréquentes (80 % des cas chez l'adulte).

Les obsessions

Du latin obsidere (« assiéger »), les obsessions sont des idées, des impulsions ou des représentations intrusives, répétitives et inappropriées qui s'imposent à l'esprit et effrayent le malade ou lui paraissent inacceptables. Ces constructions de l'imaginaire hantent véritablement le patient contre sa volonté et sont à l'origine d'une rigidité mentale. Il est ainsi conduit à développer des efforts pour y échapper, souvent au prix de manoeuvres conjuratoires elles-mêmes source d'anxiété. Le patient décrit parfaitement ses obsessions, en reconnaît l'origine mentale, le caractère absurde, excessif et irraisonné, mais reste cependant incapable d'en expliquer la raison.

Les obsessions les plus fréquemment décrites sont :

-> idéatives : intrusion répétitive de mots ou d'idées, de chiffres, d'images d'objets (porte demeurée ouverte, gaz en train de s'échapper, etc.), ou représentations mentales agressives souvent de nature sexuelle, de scrupules divers, etc. ;

-> phobiques : peur d'être contaminé par une maladie (cancer, sida, etc.) ou d'être sali (excréments, saleté, pollution, etc.), peur du désordre, de la dissymétrie, etc., survenant hors de la présence de l'objet ou de la situation phobogène ;

-> impulsives : peur d'être à l'origine d'un accident (comme par exemple la peur d'écraser quelqu'un en voiture), peur de tomber, de se jeter sous un train, peur d'insulter un tiers ou de commettre un acte incongru ou impudique en public, de proférer des paroles sacrilèges dans un lieu saint, etc.

Les compulsions

Du latin compulsium (« contrainte », « exigence »), les compulsions sont des comportements répétitifs ou des actes mentaux auxquels le sujet se sent contraint. Ils ont en général pour but de réduire à court terme l'anxiété liée à l'obsession elle-même répétitive, d'où un cycle sans limite. Cependant, ces compulsions peuvent elles-mêmes être autonomes et susciter une anxiété lorsqu'elles imposent au patient de suivre des règles, des protocoles précis autant qu'absurdes (rituels) pour accomplir des actes déterminés.

Les compulsions les plus fréquemment décrites concernent les pratiques :

-> de lavage : obsession de contamination et de souillure,

-> de vérification : que le gaz ou la porte sont fermés, etc.

-> de rangement maniaque des objets de façon ordonnée ou symétrique,

-> d'amasser des objets divers et sans valeur,

-> de demande réitérée de réassurance : les mêmes questions sont posées sans cesse,

-> de divers rituels ou pratiques « magiques » à caractère conjuratoire : se livrer à tel acte pour obtenir tel résultat sans que les deux notions aient un quelconque lien logique.

Chez l'enfant

Chez l'enfant, les comportements compulsifs dominent sur les obsessions. Les TOC de l'enfant s'installent le plus souvent après l'âge de sept ans, alors que les rituels normaux disparaissent vers quatre à six ans. Ils se caractérisent par l'association fréquente de mouvements anormaux (tics, syndrome de La Tourette), d'une hyperactivité motrice, d'une instabilité émotionnelle importante, de comportements de régression, d'une irritabilité et d'une « distractibilité » nuisant de façon rapide à la scolarisation. Pour autant, ils ne génèrent pas de rigidité mentale comme chez l'adulte car l'enfant intègre facilement les rituels et les superstitions à sa personnalité en développement. Chez l'enfant, le déni, la minimisation ou l'explication rationnelle des symptômes sont fréquents.

ÉTIOLOGIES

L'étiologie du TOC demeurant inconnue, il est difficile de préciser des facteurs de risque bien individualisés. Toutefois, des observations suggèrent que certaines formes familiales puissent avoir une origine génétique. Les comportementalistes estiment quant à eux que le TOC est un comportement appris dès l'enfance puis renforcé ultérieurement de façon pathologique.

Bien qu'un TOC puisse s'observer sur n'importe quel type de personnalité, pathologique ou non, l'existence de traits de personnalité obsessionnelle compulsive (POC) que caractérisent un souci de perfection permanente, une indécision handicapante, une perpétuelle préoccupation des détails, semble prédisposer au développement de la maladie.

La survenue brutale d'un TOC nécessite toutefois une recherche étiologique.

Chez un sujet relativement âgé (> 45 ans), elle doit faire rechercher une affection cérébrale, surtout lorsqu'elle est associée à des signes neurologiques.

Chez l'enfant, un TOC juvénile de révélation très aiguë doit faire rechercher une possible origine infectieuse liée à une streptococcie. Effectivement, un sous-type de TOC a été individualisé chez l'enfant à la suite d'une infection banale par streptocoques bêtahémolytiques du groupe A : le PANDAS (Pædiatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection). L'infection est probablement à l'origine de la production d'autoanticorps antineuronaux à tropisme électif pour les noyaux gris centraux, d'où des perturbations neuropsychobiologiques chez l'enfant, dont la survenue d'un TOC.

ÉVOLUTION

Le TOC évolue de façon chronique avec d'importantes fluctuations en intensité. Les formes intermittentes, rares, ne représentent qu'environ 20 % des cas. Inversement, les formes constamment sévères sont exceptionnelles, mais peuvent se traduire par une agressivité importante si le patient est contrarié dans la réalisation des rites. Même sans être d'une intensité importante, le TOC peut avoir des répercussions graves sur la vie professionnelle, familiale, affective, et ce notamment chez l'enfant ou l'adolescent où il peut grever lourdement une scolarité, d'où la nécessité d'un diagnostic précoce. Il est fréquent, lorsque le TOC n'est pas traité, que le sujet finisse par organiser sa vie entière sur un mode monotone et routinier lui permettant de juguler relativement ses angoisses, mais au prix de difficultés relationnelles évidentes.

La souffrance psychique induite par le TOC explique la fréquence des comorbidités anxieuses et dépressives au bout de quelques années d'évolution (plus de 50 % des cas), l'augmentation du risque suicidaire (18 % des cas) et l'abus fréquent de substances psychoactives (alcool, tabac, autres drogues...).

Par Denis Richard, pharmacien hospitalier, et le Pr Jean-Louis Senon, psychiatre

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les TOC ?

Les traitements relèvent du spécialiste psychiatre et associent généralement des antidépresseurs sérotoninergiques à une prise en charge psychothérapique.

QUAND FAUT-IL TRAITER ?

Le traitement d'un TOC s'impose dès que la maladie est à l'origine d'une détresse psychique du patient, d'un handicap ou de pertes de temps insupportables : les malades vont d'ailleurs, à ce stade, consulter d'eux-mêmes, et ce d'autant plus que le TOC évolué est souvent à l'origine de troubles de l'humeur (dépression).

Le traitement reste décevant dans un nombre non négligeable de cas. Une hospitalisation ne s'impose toutefois que de façon exceptionnelle, dans les formes dépressives sévères avec risque suicidaire important ou dans les phases d'exacerbation des obsessions et/ou des rituels.

ANTIDÉPRESSEURS SÉROTONINERGIQUES

Les médicaments qui se sont révélés actifs dans le traitement du TOC ont une propriété commune : ils augmentent le tonus sérotoninergique au niveau central, sans que cette activité soit encore bien reliée à la physiopathologie du TOC. De fait, les antidépresseurs prosérotoninergiques sont bien adaptés à cette indication et plusieurs molécules bénéficient d'une AMM dans ce cadre. Cet agrément officiel confirme l'intérêt de la prescription des antidépresseurs dans une indication bien repérée depuis les années soixante.

Choix de l'antidépresseur

L'efficacité des antidépresseurs est spécifique (indépendante d'un syndrome dépressif associé), non corrélée au taux sérique du médicament, de manifestation lente, difficilement prévisible, stable. Les études ont montré que tous les antidépresseurs indiqués dans le TOC ont une efficacité équivalente. Le médecin doit donc privilégier, pour commencer le traitement, le produit le mieux toléré et le plus adapté au profil du patient (insuffisance rénale, insuffisance hépatique...). En cas de résistance, il peut utilement proposer une autre molécule, car l'inefficacité de l'une ne conditionne pas l'inefficacité des autres.

La chimiothérapie par antidépresseur se révèle efficace dans 40 à 60 % des cas si elle est poursuivie suffisamment longtemps, l'amélioration ne survenant qu'au bout de deux à trois mois en général (donc bien plus tardivement que vis-à-vis d'une symptomatologie dépressive), et à une dose efficace souvent plus élevée que pour la dépression. Le traitement doit être poursuivi en général plusieurs années sans discontinuer, sous peine de rechute.

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Cette famille d'antidépresseurs est désormais utilisée dans des indications variées relevant du spectre de l'anxiété. Bien que toutes les molécules soient actives dans le TOC, seules trois d'entre elles bénéficient d'une AMM dans cette indication en France : fluoxétine (Prozac), paroxétine (Deroxat) et sertraline (Zoloft), cette dernière pouvant être administrée dès l'âge de six ans. La tolérance du traitement est très satisfaisante et les éventuels effets indésirables ne s'observent que dans les premières semaines du traitement : troubles digestifs, somnolence, asthénie. La posologie doit toujours être augmentée de façon progressive. La survenue d'un syndrome sérotoninergique, exceptionnelle et souvent brutale, fait généralement suite à un surdosage ou à l'association de médicaments prosérotoninergiques (en particulier IMAO). Il se traduit par des signes psychiques (agitation, confusion mentale, hypomanie, parfois même coma), des signes moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité) et des signes végétatifs (troubles de la tension, palpitations, sueurs, hyperthermie). Ce syndrome constitue une urgence médicale.

Antidépresseurs tricycliques

Une seule molécule bénéficie en France d'une indication dans le TOC : la clomipramine (Anafranil). L'efficacité de ce médicament, reconnue de longue date, en fait un traitement de choix du TOC. Cependant, un profil de tolérance moins favorable que les précédents en fait une médication de deuxième ligne. En effet, son action postsynaptique directe sur un grand nombre de récepteurs explique la survenue possible de troubles atropiniques (sécheresse buccale, constipation, troubles de l'accommodation, rétention urinaire...) et de signes adrénolytiques (hypotension orthostatique, impuissance).

Des troubles du rythme cardiaque peuvent également survenir, rendant ce type de traitement moins maniable que le traitement par un IRS. Le traitement doit être débuté à posologie faible (25 mg/jour) mais qui peut être augmentée de façon progressive jusqu'à 250 mg/jour.

AUTRES TRAITEMENTS

COMMENT AGISSENT LES ANTIDÉPRESSEURS PRESCRITS DANS LES TOC ? 1. Lors de la survenue d'une séquence obsession-compulsion chez un malade atteint d'un TOC, diverses zones du cerveau sont sollicitées par une « vague » d'activité neuronale allant : - du noyau caudé, dans les ganglions de la base (A), zone gérant des aspects de la pensée automatique (comme fermer la porte en sortant de chez soi), qui incite le sujet à faire quelque chose ; - au cortex orbitaire préfrontal (B) qui impose au malade l'idée obsédante que quelque chose ne va pas ; - pour revenir vers A par le cortex cingulaire (C), qui enregistre les émotions conscientes et ici concourt à potentialiser sans fin le sentiment de malaise du patient. Cette séquence est alors répétée indéfiniment, enchaînant l'obsession (quelque chose ne va pas) à la compulsion (il faut faire quelque chose pour faire cesser ce qui ne va pas). 2. Le mécanisme d'action des antidépresseurs prosérotoninergiques reste encore incertain. L'augmentation du tonus sérotoninergique induite par les IRS ou la clomipramine est probablement à l'origine d'une « down-regulation » des récepteurs sérotoninergiques postsynaptiques, hypersensibles chez les sujets atteints d'un TOC.

La psychothérapie est indispensable. En revanche, psychotropes ou chirurgie ne s'utilisent que rarement.

Psychothérapie

Une prise en charge psychothérapique du patient atteint d'un TOC est absolument indispensable. Il peut s'agir d'une thérapie psychanalytique ou, le plus souvent dans la pratique, d'une thérapie cognitivocomportementale (TCC). Celle-ci est réalisée en une vingtaine de séances de « désensibilisation » au cours desquelles le patient est confronté à ses pensées obsédantes et aux situations génératrices d'anxiété.

Il s'agit de lui faire prendre conscience par un affrontement régulier et prolongé des situations induisant les rituels, que les scenarii de danger qu'il imagine ne sont pas fondés.

Le patient doit apprendre à gérer son angoisse sans recourir à des rituels compulsifs pour constater qu'elle finit par disparaître d'elle-même. Les résultats bénéfiques de cette technique sont aujourd'hui bien établis. La thérapie cognitivocomportementale permet d'obtenir 60 à 80 % d'amélioration chez les patients ayant accepté d'y adhérer et présentant des formes typiques (« laveurs », « vérificateurs »).

Les psychiatres anglo-saxons privilégient souvent une thérapie de soutien par rencontre entre patients ou par les groupes d'entraide.

Neuroleptiques et anxiolytiques

Le traitement d'un TOC n'impose que rarement l'association de plusieurs types de psychotropes différents. Toutefois, un traitement symptomatique de l'anxiété et surtout de la tyrannie des obsessions peut être envisagé par de faibles posologies de neuroleptiques sédatifs (Neuleptil, Orap...). Certains neuroleptiques (Orap, Melleril) ne doivent pas être associés à la clomipramine car ils majorent le risque de troubles cardiaques.

L'administration de lithium n'a aucun effet sur un TOC, sauf s'il s'associe à une maladie bipolaire ; une éventuelle potentialisation de l'action thérapeutique des antidépresseurs par le lithium, avérée dans le traitement de la dépression, ne l'est pas dans le cas du TOC.

Chirurgie

La psychochirurgie par cingulotomie antérieure ou leucotomie ne s'envisage que dans les formes très sévères, non améliorées par les autres types de traitement. Elle n'a plus de caractère mutilant et permettrait de soulager le patient d'une souffrance psychique intense. Il s'agit toujours d'une thérapeutique très exceptionnelle, tout comme la stimulation magnétique transcrânienne élective de zones spécifiques de l'encéphale.

PERSPECTIVES

QUELLES SONT LES INTERACTIONS AVEC LES ANTIDÉPRESSEURS ?

Tous les IRS sont théoriquement efficaces dans le TOC, mais les études n'ont pas été conduites jusqu'à obtention d'une AMM pour tous.

D'autres molécules, utilisées dans la schizophrénie, la dépression ou l'épilepsie, ont montré une certaine efficacité lors d'essais ponctuels : clozapine, venlafaxine, topiramate... Les molécules qui augmentent la libération de sérotonine dans l'espace synaptique sont en théorie susceptibles d'améliorer les TOC (bupropion, mirtazapine) et pourraient être testées dans cette indication.

Par Denis Richard et le Pr Jean-Louis Senon

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

Les TOC sortent de l'ombre

On ne parlait pas de TOC il y a 20 ans. Y a-t-il un effet de mode ?

Le mot «TOC» a été introduit en 1985 par le Dr Elie Hantouche par pure traduction du terme anglais OCD, mais ce trouble a été décrit dès l'Antiquité, puis a changé de nom de nombreuses fois au fil du temps : « monomanie raisonnante », « folie du doute avec délire du toucher », et plus récemment, avec Freud, « névrose obsessionnelle ».

Il est vrai que les TOC sont récemment sortis de l'ombre en particulier grâce à l'arrivée des traitements spécifiques (IRS), la création de l'AFTOC et l'implication de certains experts dans cette maladie. Actuellement les patients peuvent être mieux dépistés et soignés, même s'il reste encore beaucoup à faire.

Comment s'établit la frontière entre TOC et simple attitude « maniaque » ?

Il y a vraiment un fossé entre les deux. Le TOC génère toujours une anxiété et une détresse très fortes, et le temps passé aux vérifications ou aux autres compulsions dépasse généralement une heure par jour. Une personne un peu maniaque peut vérifier trois fois que sa porte est bien fermée à clef, sans pour autant souffrir ni avoir honte de ses manies. Par contre, la personne atteinte de TOC va refaire 50 fois la même chose, comme vérifier que la serrure est bien fermée, sans jamais être rassurée.

C'est une personne réellement handicapée, et qui souffre, car pleinement consciente de l'absurdité de ces symptômes.

Comment expliquer que certains TOC résistent aux traitements ?

Il n'y a pas en psychiatrie de remèdes qui procurent 100 % de réponse. Dans le TOC, le taux de réponse aux IRS est autour de 50 à 70 %. Pour expliquer les cas de non-réponse, on peut supposer que le TOC correspond à une entité clinique mais avec des facteurs physiopathologiques hétérogènes (sérotonine, dopamine, autres neurotransmetteurs...). Autre raison de la mauvaise réponse : la forte comorbidité au sein du TOC, notamment les tics moteurs complexes et les troubles bipolaires atténués (cyclothymie, hypomanie). Pour ces cas, le traitement doit comporter en plus des IRS, des neuroleptiques atypiques et/ou des thymorégulateurs.

Christophe Demonfaucon interrogé par Florence Bontemps

CONSEILS AUX PATIENTS

Rassurer le patient

-> Rappeler que le TOC est une pathologie fréquente (environ 2 % de la population) et qu'il ne faut pas avoir honte d'en parler.

-> Rassurer le patient, qui est parfaitement lucide et se rend compte de l'absurdité de ses rituels et de ses obsessions. Lui redire qu'il n'est pas en train de devenir fou mais qu'il s'agit d'une maladie.

-> Inciter les patients non traités à consulter ou au minimum à se renseigner sur cette pathologie par l'intermédiaire d'associations, de livres ou de sites Internet. C'est un premier pas vers la prise en charge. Le traitement soulage et permet de reprendre une vie sociale et affective normale.

Déculpabiliser l'entourage

-> Faire comprendre à l'entourage que le patient est contraint de lutter malgré lui contre des pensées préoccupantes (les obsessions) par l'accomplissement de rituels (les compulsions). Il s'agit d'une maladie comme une autre qui peut être prise en charge par un traitement spécifique. Ce n'est pas une question de volonté.

-> Expliquer l'origine plurifactorielle de la maladie. L'éducation n'y est pour rien, et la recherche d'un traumatisme dans l'enfance n'apporte rien au soulagement des symptômes, même s'il peut être un facteur déclenchant du TOC.

-> Convaincre que le soutien des proches est indispensable pour aider au mieux le malade.

Prôner la bonne attitude

-> Les sujets souffrant de TOC interrogent constamment leurs proches afin d'obtenir une réassurance à leurs obsessions, mais réassurer renforce le problème. Il ne faut pas « entrer dans le jeu » du patient, ni « faire le TOC » à sa place, mais au contraire adopter une attitude de réprobation.

-> Toujours rappeler que le TOC n'est pas normal, pour que le patient fasse bien la distinction entre son TOC et la vie courante. Répondre à toutes les questions mais une seule fois seulement. Couper court aux discussions sans fin.

-> Si l'entourage s'est mis dans la situation de réaliser les compulsions à la place du patient (en vérifiant pour lui que la porte est fermée ou le gaz éteint...), il faut faire diminuer progressivement cette situation sans brusquer le patient sous peine de s'exposer à des crises parfois violentes.

-> Valoriser le suivi d'une thérapie comportementale et cognitive (TCC), qui apprend à relativiser le danger et à surmonter l'anxiété par la réalisation d'exercices concrets.

-> Dans tous les cas, un contact avec une association de patients permet de mieux comprendre les TOC, de briser l'isolement, et de soutenir le patient et les familles, souvent très déstabilisées.

Encourager les efforts

-> Féliciter les progrès, aussi minimes soient-ils. Ne pas méconnaître la difficulté et l'angoisse du malade à lutter contre les rituels et obsessions.

-> Evaluer l'ensemble des progrès depuis le début du traitement, et non au jour le jour, l'irrégularité de l'évolution des TOC justifiant parfois le découragement du malade.

Veiller à l'observance du traitement

-> Inciter à ne pas abandonner le traitement. Expliquer au patient et à son entourage que l'efficacité du traitement n'est visible qu'après 6 à 12 semaines à posologie suffisante, soit bien plus tardivement que lors de l'utilisation de ces mêmes médicaments dans le traitement de la dépression.

-> Rappeler que l'arrêt du traitement lorsqu'il est envisagé doit être progressif, afin d'éviter un syndrome de sevrage.

Par Michèle Scali

POUR EN SAVOIR PLUS

ASSOCIATIONS

AFTOC

12, rue Alfred-Lasson - 78250 Mézy-sur-Seine Tél./fax : 01 30 99 14 08 Site Internet : http://www.aftoc.fr.st ; e-mail : aftoc@fr.st

Créée en 1992, l'AFTOC est constituée de malades, d'ex-malades, de l'entourage de malades et de médecins sympathisants. A travers une permanence téléphonique, un site Internet très étoffé et l'édition d'un bulletin trimestriel, cette association de patients a pour objectifs d'informer sur la maladie et ses traitements, et de mettre en relation les différents membres en leur proposant des groupes de soutien qui se réunissent tous les mois pour échanger leur vécu et briser l'isolement. L'AFTOC apporte également toute information pratique aux patients et à leur famille (adresse de thérapeutes...), et souhaite améliorer l'information du public et des professionnels de santé pour un meilleur dépistage des TOC et une prise en charge adaptée. Une brochure à remettre au public est disponible sur simple demande.

INTERNET

Vivre avec le TOC iquebec.ifrance.com/Vivre-avec-le TOC

Ce site canadien expose avec beaucoup de clarté et à travers de nombreux exemples les principales obsessions et compulsions des TOC (obsessions de contamination, de collection, de symétrie, compulsions de nettoyage, de vérification, de répétition...). Un item est consacré à la trichotillomanie ou besoin compulsif de s'arracher les cheveux, trouble frontière entre les TOC et les troubles du contrôle des impulsions, souvent caché par le patient car vécu de façon honteuse. Les différentes thérapeutiques sont exposées (avec d'ailleurs un cinquième médicament indiqué dans les TOC au canada : la fluvoxamine), y compris la thérapie cognitive comportementale (TCC) et l'hypnose, qui peut être un outil supplémentaire dans le soulagement des patients.

LIVRES

Je ne peux pas m'arrêter de laver, vérifier, compter. Mieux vivre avec un TOC

Alain Sauteraud, Ed. Odile Jacob

Ce livre s'adresse en priorité aux personnes atteintes de TOC, mais il peut aider les professionnels de santé à mieux comprendre ce qu'est la réalité de ce trouble au quotidien, grâce à de très nombreux exemples et questions types posées par les patients. Tous les thèmes des obsessions-compulsions sont évoqués en précisant bien ce qui relève du rituel « normal » et ce qui est pathologique. Côté traitement, deux méthodes de psychothérapie sont largement détaillées. La première est la psychothérapie comportementale, basée sur l'exposition graduée aux situations obsédantes. La seconde est la psychothérapie cognitive, qui vise à reconnaître la logique de l'obsession et à remettre en cause la croyance obsédante. Dans les deux cas, des exercices pratiques sont proposés au patient.

Tout un chapitre est également dédié à l'entourage d'une personne souffrant de TOC, pour l'aider à reconnaître le trouble obsessionnel compulsif, à adopter la bonne attitude et à devenir un partenaire thérapeutique.

Ecrit par un médecin psychiatre spécialiste du TOC, ce guide pratique fait un tour d'horizon complet de la pathologie.

Contacter le médecin

Zoloft peut modifier l'effet anticoagulant de Préviscan. Appeler le médecin généraliste pour renforcer le contrôle de l'INR.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ

-> Préviscan : le médicament doit être administré en une prise par jour, à heure fixe. Il est préférable que la prise ait lieu le soir afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après le résultat de l'INR.

-> Lexomil : le comprimé- baguette est quadrisécable. Les quarts ou demi-comprimés sont à prendre indifféremment au cours ou en dehors des repas avec un verre d'eau.

-> Zoloft : les gélules sont à prendre avec une quantité d'eau suffisante en une seule prise journalière le matin ou le soir, au cours du repas.

Comment est diagnostiqué le TOC ?

Le diagnostic du TOC est entièrement clinique. Il doit être évoqué face à une dépression chronique ou résistante, à une anxiété résistante aux anxiolytiques, face à un enfant ou à un adolescent en situation d'échec scolaire inexpliqué, devenu intolérant aux frustrations, devant des signes somatiques traduisant des compulsions de propreté (lésions dermatologiques ou gingivales) ou dans un condiv familial de TOC. Le diagnostic de TOC doit surtout être évoqué lorsque les proches font mention de comportements inadéquats : sujet demeurant inoccupé de longs moments, répétant les mêmes actes inlassablement, posant les mêmes questions en cherchant à se rassurer, consacrant un temps inutilement prolongé à réaliser des actes simples quitte à prendre sur son temps de sommeil, étant perpétuellement en retard, étant pathologiquement préoccupé par des détails mineurs, ne pouvant dormir calmement, ayant des conduites inappropriées et incompréhensibles, etc.

Diagnostic différentiel : Les TOC sont en principe facilement différenciés des autres pathologies psychiatriques

- Psychose

Le diagnostic différentiel d'avec les psychoses est relativement facile, puisque le sujet atteint de TOC reconnaît que l'origine de ses troubles est pathologique. Il ne les vit pas comme venant de l'extérieur, ce qui permet de les distinguer aisément des pensées « imposées » ou des hallucinations du patient psychotique. Seul le diagnostic différentiel entre TOC et schizophrénie pseudo-obsessionnelle est délicat. Le patient schizophrène est plutôt résigné par rapport à ses obsessions, indifférent, et ne les juge pas absurdes.

- Dépression

Les formes de TOC caractérisées par une lenteur excessive de réalisation des actes les plus élémentaires (manger, s'habiller, etc.) ne doivent pas être confondues avec un ralentissement dépressif. Les patients souffrant d'un TOC sans comorbidité dépressive ne présentent pas d'anhédonie (perte de la sensation de plaisir dans les actes qui normalement la produisent, en particulier la sexualité), de pulsions suicidaires et, inversement, les patients dépressifs ne rapportent pas de pensées intrusives (s'imposant à l'esprit).

- Stress posttraumatique

Certains des signes cliniques du TOC peuvent faire évoquer un stress posttraumatique, mais le développement d'un TOC est indépendant d'un traumatisme, même si les situations stressantes sont connues comme facteurs aggravants.

- Pathologies neurologiques

Certaines pathologies neurologiques ont une symptomatologie évocatrice du TOC : tics, maladie de Gilles de la Tourette, chorée de Sydenham, encéphalites, etc.

- Trouble phobique

Le seul véritable diagnostic différentiel problématique concerne le trouble phobique, anxiété irrationnelle déclenchée par la présence d'un objet, d'une situation ou d'une personne.

Contre-indications absolues

Clomipramine

- Risque connu de glaucome par fermeture de l'angle

- Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques

- Infarctus du myocarde récent

- Association à un IMAO non sélectif ou au sultopride (Barnetil)

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)

- Age inférieur à 15 ans (paroxétine, fluoxétine)

- Association à un IMAO non sélectif

- Association à un IMAO A (sauf sertraline, contre-indication relative)

Quand le TOC atteint l'enfant ou l'adolescent

- Déculpabiliser les parents. Voir son enfant combattre la maladie peut provoquer un sentiment de honte et de culpabilité. Ce n'est pourtant de la faute ni des parents ni de l'enfant. Convaincre les parents de faire du TOC de leur enfant un ennemi commun contre lequel ils doivent lutter ensemble.

- Les inciter à ne pas céder systématiquement à l'accomplissement des TOC, ou ne céder qu'une seule fois, et donner un temps limité dans la réalisation du rituel. Faire toutefois preuve de souplesse car la perturbation d'un rituel chez l'enfant engendre des crises de colère.

- Evoquer la maladie avec les enseignants et le personnel de l'école, ce qui permet un soutien supplémentaire à l'enfant et prévient peut-être l'échec scolaire. Le médecin scolaire peut faire une demande de tiers temps supplémentaire aux examens.

- Impliquer l'enfant le plus tôt possible, en l'incitant à donner son avis sur son traitement. Le rendre rapidement autonome quant à la prise de ses médicaments.

- Faire suivre très attentivement par les parents la réalisation, chaque jour, des exercices de thérapie cognitivocomportementale.

- Consulter rapidement en cas d'apparition soudaine de symptômes obsessionnels compulsifs chez un enfant ou un adolescent au décours d'une angine. Un sous-type de TOC, le PANDAS, peut être en cause. Il serait dû à une réaction dysimmunitaire à la suite d'une angine à streptocoques, et nécessite un traitement antibiotique adapté et la prescription d'immunoglobulines.