LES CONJONCTIVITES
Cahier formation continue
L'ordonnance d'une patiente enceinte souffrant d'une conjonctivite bactérienne
L'objectif thérapeutique de cette ordonnance est le traitement d'une conjonctivite bactérienne aiguë par :
- des lavages oculaires pluriquotidiens avec Phylarm,
- la prise en charge de la bactéricidie par le collyre Tobrex,
- le traitement de la congestion conjonctivale par Indocollyre.
Validation du choix des médicaments
- Phylarm (chlorure de sodium, borate de sodium, acide borique) est une solution stérile dépourvue d'agent conservateur. En plus de son action humidificatrice sur les muqueuses oculaires, son pH de 7,4 favorise l'action du lysozyme des larmes, l'oxygénation de l'épithélium cornéen et améliore les défenses naturelles de l'oeil.
Phylarm est indiqué en lavages et en irrigations oculaires comme traitement adjuvant lors de conjonctivites notamment.
La posologie usuelle en lavages oculaires est de un demi-flacon unidose matin et soir. La posologie peut être augmentée si nécessaire.
- Tobrex (tobramycine) est un antibiotique de la famille des aminosides à usage ophtalmique.
Il est indiqué dans les infections des structures externes de l'oeil et de ses annexes dues à des germes sensibles.
La posologie en instillation oculaire est de une goutte de collyre 3 à 8 fois par jour pendant 5 à 15 jours en moyenne.
- Indocollyre 0,1 % (indométacine) est un antalgique et un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à usage local.
Cet inhibiteur de la synthèse des prostaglandines est indiqué dans l'inhibition du myosis peropératoire, en prévention des manifestations inflammatoires liées aux interventions chirurgicales (cataracte, segment antérieur de l'oeil) et dans le traitement des manifestations douloureuses oculaires liées à la kératectomie photoréactive au cours des premiers jours postopératoires.
Indocollyre 0,1 % est ici prescrit hors AMM.
La posologie est de une goutte de collyre 4 à 6 fois par jour selon l'indication.
Détection des interactions médicamenteuses
Cette ordonnance ne présente aucune interaction médicamenteuse. En revanche, les collyres Tobrex et Indocollyre ne sont pas conseillés chez la femme enceinte. Au vu de leur prescription, le pharmacien, qui la connaît bien et qui sait qu'elle est enceinte, interroge Caroline C. pour vérifier qu'elle a pensé à mentionner sa grossesse au spécialiste. Elle lui répond qu'elle n'a pas jugé utile de préciser son état lors de la consultation.
Elaboration d'une opinion pharmaceutique
- Condiv
Très fréquente, la conjonctivite est une inflammation localisée ou diffuse de la muqueuse conjonctivale.
- Il existe trois grands types de conjonctivites : bactériennes, virales et allergiques.
- L'origine bactérienne d'une conjonctivite est suspectée devant un aspect congestif particulièrement important des conjonctives prédominant dans les culs-de-sac conjonctivaux, contrastant avec l'absence de prurit et un faible larmoiement.
Classiquement, le patient présente un ou deux yeux rouges avec une sensation de grains de sable, de corps étranger ou parfois de simple gêne sans douleur vraie. Un symptôme fréquent est celui des yeux collés au réveil par des sécrétions très abondantes et purulentes. La vision est normale de même que l'aspect de la cornée et de la pupille.
- Gestion du risque médicamenteux lié à la grossesse
Ayant appris de la patiente qu'elle n'a pas signalé sa grossesse à l'ophtalmologue, le pharmacien appelle ce dernier pour l'en informer.
- Du fait d'un possible passage systémique, Tobrex est déconseillé chez la femme enceinte. Les aminosides entraînent notamment des risques pour le foetus d'atteintes cochléovestibulaires et rénales.
- La prescription d'un collyre antibiotique s'avère nécessaire au regard de la gravité de l'infection. En pratique, Rifamycine Chibret est le collyre antibiotique utilisé en cas de grossesse, car aucun effet malformatif ou foetotoxique n'a apparemment été révélé lors de l'analyse clinique d'un nombre élevé de grossesses exposées.
- Indocollyre 0,1 % n'est prescrit pendant les cinq premiers mois de grossesse que si nécessaire. Il est contre-indiqué à partir du 6e à cause d'une toxicité cardiopulmonaire et d'un dysfonctionnement rénal pour le foetus, d'un possible allongement du temps de saignement chez la mère et l'enfant.
- Le spécialiste décide de modifier sa prescription. Il remplace Tobrex par le collyre Rifamycine Chibret à raison de 2 gouttes 3 fois par jour pendant 7 jours dans l'oeil droit. Il supprime Indocollyre d'autant qu'il était prescrit hors AMM pour calmer l'oedème palpébral.
- Analyse des posologies
- En raison de la grossesse de la patiente, la posologie de la Rifamycine Chibret est délibérément diminuée à deux instillations 3 fois par jour au lieu des 4 à 6 fois recommandées dans l'AMM.
- La posologie de Phylarm est deux à trois fois la dose usuelle pour nettoyer l'oeil dès qu'apparaît une gêne (sécrétions purulentes).
- Choix du traitement
- Après un interrogatoire sur les circonstances de survenue, avec ici une probable contamination au cours du safari, et sur les antécédents médicaux ou infectieux locaux, le diagnostic positif de conjonctivite bactérienne repose sur :
-> des signes fonctionnels : l'oeil est rouge ; il existe des picotements, une sensation de cuisson, de corps étranger, de sable dans les yeux ; l'acuité visuelle est conservée. L'hypersécrétion purulente avec les paupières collées le matin oriente vers une étiologie bactérienne (une hypersécrétion séreuse serait en faveur d'une étiologie virale) ;
-> des signes physiques grâce à l'examen à la lampe à fente qui précise : le degré de rougeur conjonctivale ; d'oedème conjonctival qui évoquerait une origine allergique ou virale à Adénovirus ; l'absence de cercle périkératique ; l'existence d'hémorragies sous-conjonctivales caractéristiques des conjonctivites à entérobactéries et à Hæmophilus ; l'absence au niveau de la conjonctive de papilles, follicules, membranes ou fausses membranes ; l'état cornéen après l'instillation de fluorescéine (ici cornée fluonégative) en l'absence de kératite associée. La chambre antérieure, la pupille et le tonus oculaire ne présentent pas d'anomalie.
- Le reste de l'examen, ici négatif, recherche une blépharite, une dacryocystite, un corps étranger (retournement de la paupière supérieure), des adénopathies prétragiennes (absentes dans les conjonctivites bactériennes).
- Une conjonctivite bactérienne est souvent due à des staphylocoques, des streptocoques, des entérobactéries, le pyocyanique ou Hæmophilus influenzæ.
- Le traitement repose sur l'administration de collyre antibiotique à large spectre au moins 4 à 6 fois par jour : rifamycine, gentamicine, bacitracine, Cébémyxine. Les fluoroquinolones, source de résistance croissante, sont réservées aux traitements des kératites bactériennes.
- Les soins locaux d'hygiène, nettoyage des paupières, lavage des sécrétions, sont essentiels pour toutes les conjonctivites infectieuses afin d'éviter la contamination.
- Suivi du traitement
Dans les formes banales (cas de Caroline C.), l'évolution est favorable en quelques jours si l'antibiotique est adapté.
- Les examens complémentaires sont en général inutiles lors d'une première poussée.
- En cas de récidive ou d'échec thérapeutique et dans le but d'adapter l'antibiothérapie, il est indispensable d'effectuer :
-> un prélèvement conjonctival à l'écouvillon pour un examen direct sur lame et une mise en culture (antibiogramme) ;
-> un frottis conjonctival pour mettre en évidence des polynucléaires altérés en faveur de l'étiologie bactérienne.
Propositions de conseils à la patiente
- Soigner l'infection bactérienne
- Respecter la durée du traitement et les posologies prescrites par le médecin sinon l'infection peut récidiver.
- En l'absence d'amélioration rapide au bout de 48 heures, consulter à nouveau l'ophtalmologue pour qu'il réadapte le traitement antibiotique.
- La conjonctivite infectieuse étant très contagieuse, la patiente doit appliquer des mesures d'hygiène strictes pour éviter de la transmettre à son entourage :
-> Après avoir instillé Phylarm et Rifamycine Chibret, se laver souvent et soigneusement les mains, en particulier après tout contact avec les yeux ou les sécrétions nasales.
-> Eviter de toucher l'oeil sain après avoir touché l'oeil infecté.
-> Ne pas partager ses affaires de toilettes, ni son linge de maison (savon, serviettes et gants de toilette, de table, mouchoirs, draps, oreillers...).
-> En cas de gêne oculaire importante liée à l'infection bactérienne, attendre la disparition des symptômes pour conduire.
- Utiliser correctement les collyres
- Expliquer le mode d'administration du collyre : instiller le collyre dans le cul-de-sac conjonctival inférieur de l'oeil malade en regardant vers le haut et en tirant doucement la paupière inférieure vers le bas.
- Ne pas toucher l'oeil ni les paupières avec l'embout du flacon. Penser à reboucher le flacon aussitôt après utilisation. Jeter le collyre lorsque le traitement est terminé.
- Rifamycine Chibret se conserve 15 jours après l'ouverture du flacon et à l'abri de la lumière. Il est totalement déconseillé de porter des lentilles pendant toute la durée de traitement (coloration indélébile par la rifamycine).
La rifamycine tache (vêtements, lunettes...) et doit être manipulée avec précaution.
- Tout flacon de Phylarm ouvert depuis 24 heures doit être jeté. Si les cils sont collées par du pus, appliquer une compresse imprégnée de Phylarm pour ramollir les sécrétions puis nettoyer l'oeil, toujours du bord externe vers le bord interne.
- Prendre en compte la grossesse
- Eviter toute automédication. Demander toujours l'avis du médecin ou du pharmacien.
Par L. Chorfa-Bakir Khodja, J. Lecompte et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble et Dr P. Albinet, chirurgien ophtalmologiste, CHU de Grenoble
Que sont les conjonctivites ?
Une conjonctivite est l'inflammation localisée ou diffuse de la conjonctive.
Cette membrane muqueuse, mince et transparente, couvre le blanc de l'oeil et la face postérieure des paupières. Elle fabrique le mucus qui tapisse et lubrifie la surface de l'oeil et joue un rôle de défense contre les agressions extérieures. Elle est sillonnée de fins vaisseaux sanguins. Ceux-ci se dilatent et l'oeil semble rouge lorsqu'elle est irritée. Cette hyperhémie conjonctivale peut être le signe soit d'une atteinte conjonctivale isolée, soit d'une inflammation du segment antérieur de l'oeil.
Le diagnostic de conjonctivite repose sur des signes fonctionnels et des signes physiques.
Epidémiologie
- La conjonctivite est extrêmement fréquente.
- La conjonctivite infectieuse, virale (15 % des conjonctivites) ou bactérienne (1/3 des conjonctivites), est très contagieuse.
- Quant aux conjonctivites allergiques, elles sont un réel problème de santé publique. L'atopie est de plus en plus fréquente : elle atteint 1/16 de la population générale. Les conjonctivites allergiques représentent 5 % des pathologies allergiques et 20 % des pathologies ophtalmologiques.
Signes cliniques
- Les signes cliniques de conjonctivite sont en général très évidents.
- L'oeil malade est caractérisé par de la rougeur, une irritation allant de la simple gêne à la sensation de brûlure, d'égratignure, de corps étranger ou de sable, un écoulement soit séreux (viral), soit d'aspect purulent (bactérien).
- L'acuité visuelle est conservée ; cependant un voile visuel lié aux sécrétions peut gêner la vision.
-> Au cours d'une conjonctivite bactérienne, plutôt unilatérale, des sécrétions plus ou moins abondantes accompagnent généralement l'hyperhémie conjonctivale. Le pus s'accumule à l'angle interne de l'oeil, agglutine les cils et colle les paupières le matin.
-> Dans une conjonctivite virale, le plus souvent bilatérale, l'oeil est très rouge, très larmoyant. La conjonctive est gonflée avec souvent un oedème palpébral. Cette affection est très contagieuse.
-> Une conjonctivite allergique touche toujours les deux yeux. Outre une hyperhémie et un larmoiement, des démangeaisons très importantes (prurit) caractérisent cette forme de conjonctivite. Il y a une photophobie majeure dans la conjonctivite printanière. D'autres manifestations allergiques y sont très souvent associées comme des rhinites spasmodiques, de l'asthme, de l'urticaire, de l'eczéma.
-> La conjonctivite par irritation, uni- ou bilatérale, s'explique par l'agression fréquente et facile de la conjonctive étant donné sa position de muqueuse ouverte sur l'environnement. L'oeil est un peu rouge avec parfois un petit larmoiement réflexe. Quelques picotements et une fatigue oculaire en sont les principaux signes.
Signes physiques
- L'examen à la lampe à fente par l'ophtalmologue précise :
-> le degré de rougeur conjonctivale (hyperhémie) et d'oedème (chémosis) ;
-> l'absence en général de cercle périkératique. Dans une conjonctivite, la rougeur est plus marquée en périphérie que vers la cornée et elle disparaît à l'instillation d'un collyre vasoconstricteur (intérêt pour le généraliste qui n'a pas de lampe à fente) ;
-> l'existence d'hémorragies sous-conjonctivales, rares, est une caractéristique constante des Entérovirus, inconstante des Hæmophilus ægyptus ou du bacille de Weeks ;
-> la présence d'un oedème conjonctival important fait suspecter une cause virale à Adénovirus ou allergique ;
-> la présence de lésions - appelées papilles, follicules, membranes ou fausses membranes - au niveau de la conjonctive sont de grande valeur diagnostique. Les papilles se voient dans les conjonctivites bactériennes et allergiques (printanière), les follicules dans les conjonctivites virales ou à chlamydia, les membranes et fausses membranes évoquent les streptocoques, le pneumocoque, une diphtérie.
- La cornée est fluonégative après instillation de fluorescéine en l'absence de kératite associée.
- Aucune anomalie ne touche la chambre antérieure, la pupille et le tonus oculaire.
- Le reste de l'examen recherche :
-> une dacryocystite,
-> un corps étranger sous la paupière,
-> une blépharite,
-> des adénopathies prétragiennes, en général absentes dans les conjonctivites bactériennes. Elles évoquent un virus ou un chlamydia.
Examens complémentaires
- Dans la plupart des cas les examens complémentaires ne sont pas nécessaires avant l'instauration du traitement.
- Ils sont en revanche obligatoires en cas de conjonctivite du nouveau-né, de conjonctivite purulente à fausses membranes, d'ulcère cornéen, de conjonctivite postopératoire ou de conjonctivite ne répondant pas au traitement.
- L'examen bactériologique est réalisé à partir d'un frottis conjonctival (prélèvement dans le cul-de-sac conjonctival à l'aide d'une sorte de Coton-tige).
En cas de suspicion de chlamydia, un raclage de la conjonctive est fait. Le meilleur examen est l'isolement en culture cellulaire. L'immunofluorescence permet aussi le diagnostic.
- L'examen virologique est peu pratiqué.
- L'examen cytologique montre la prédominance de polynucléaires altérés en cas de conjonctivite bactérienne, de lymphocytes dans une conjonctivite virale, d'éosinophiles dans une conjonctivite allergique, de cellules à inclusions évoquant une conjonctivite à chlamydia.
- Une enquête allergologique est envisagée devant des conjonctivites allergiques à répétition.
Etiologies
La conjonctivite est le plus souvent d'origine virale, bactérienne ou allergique.
- Les conjonctivites bactériennes
- Elles sont souvent dues aux Cocci Gram positif : le staphylocoque doré est le plus fréquemment mis en cause, mais aussi le streptocoque bêtahémolytique et le pneumocoque.
- Parmi les bactéries à Gram négatif, les entérobactéries sont le plus souvent rencontrées, suivies des Pseudomonas et des Hæmophili.
- Il existe d'autres formes beaucoup plus rares comme les conjonctivites gonococciques, à fausses membranes, épidémiques dues au bacille de Weeks ou à Moraxella.
- Les conjonctivites virales
- Elles sont souvent dues à des virus adénopharyngoconjonctivaux dont les fosses nasales, le pharynx et les amygdales sont les réservoirs. La contamination par Adénovirus se fait par les sécrétions conjonctivales à partir de mains souillées, des flacons de collyre ou des instruments d'ophtalmologie infectés.
- Les autres causes virales de conjonctivite sont l'herpès, les infections respiratoires à Paramyxovirus influenzæ (très fréquentes), le virus varicelle-zona et les autres conjonctivites dans le cadre de maladies éruptives (rougeole, rubéole, mononucléose infectieuse, Cytomégalovirus), les Entérovirus (rare).
- Les conjonctivites allergiques
Elles regroupent la conjonctivite par sensibilisation aux pneumallergènes, la blépharoconjonctivite eczémateuse de contact (l'allergène est un collyre à base d'atropine ou d'origine cosmétique ou professionnelle), la kératoconjonctivite phlycténulaire (unilatérale, on doit rechercher une primo-infection tuberculeuse chez l'enfant ou plus rarement une allergie microbienne), la conjonctivite printanière.
- Autres conjonctivites
- Parmi les conjonctivites à chlamydia, on distingue les conjonctivites à inclusions (des piscines, du nouveau-né, vénérienne...) et le trachome, très répandu dans certains pays pauvres et grande cause de cécité dans le monde.
- Les conjonctivites parasitaires, mycosiques, du nouveau-né (lacrymale par imperforation des voies lacrymales) et la conjonctivite sèche, aux nombreuses étiologies dominées par l'hypolacrymie des sujets âgés (atrophie de la glande lacrymale), les causes médicamenteuses (neuroleptiques, psychotropes, parasympatholytiques), le syndrome de Gougerot-Sjögren sont d'autres causes plus exceptionnelles de conjonctivite.
- Une conjonctivite peut aussi être provoquée par des agents irritants présents dans l'environnement, comme les produits chimiques, la fumée, la pollution, une exposition au vent, à la poussière, au soleil, au tabac, des blessures oculaires ou palpébrales, un port exagéré de lentilles de contact, un travail prolongé en lumière artificielle (devant un écran, néon...).
Complications
- L'évolution d'une conjonctivite est le plus souvent favorable.
- La guérison complète est obtenue plus ou moins rapidement selon l'agent responsable. Elle intervient de façon rapide (5 à 8 jours) pour les bactéries, lente (6 à 8 semaines) pour les virus, lente et parfois chronique pour le chlamydia, chronique et récidivante avec une recrudescence saisonnière pour les allergies.
- Des complications assez rares peuvent se produire :
-> une kératite ponctuée superficielle,
-> une kératite sous-épithéliale d'origine virale (kératite herpétique),
-> une kératite dendritique, caractérisée par une ulcération ramifiée qui évoque presque toujours une cause herpétique, souvent déclenchée par l'instillation inopportune de corticoïdes.
- L'abcès de cornée, la panophtalmie, exceptionnelle mais gravissime, les rares uvéites antérieures et séquelles du trachome sont d'autres complications.
Par le Dr Béatrice Paillat
Comment traiter les conjonctivites ?
Les étiologies des conjonctivites sont variées. Les aspects infectieux, inflammatoires et allergiques sont souvent intriqués.
Les conjonctivites infectieuses
Pour toute conjonctivite infectieuse, qu'elle soit d'origine bactérienne ou virale, les mesures d'hygiène sont essentielles pour éviter la contamination. Le praticien veille à se laver les mains, désinfecter le matériel après chaque consultation et mettre des gants pour l'examen de tout patient suspect de conjonctivite infectieuse en utilisant des collyres unidoses pour la poursuite de l'examen
- Au niveau de l'oeil, le flux de larmes est continu, même à l'état normal, et une grande partie du collyre est dirigée vers les fosses nasales par le canal lacrymal. Ainsi, le temps de persistance d'un collyre sur la cornée et la conjonctive est de quelques minutes seulement (15 à 25 au maximum). De là la nécessité d'instillations souvent répétées, ou le remplacement du collyre liquide par une pommade ophtalmique.
- Les conjonctivites bactériennes
- Les conjonctivites bactériennes justifient le plus souvent une simple bactériostase sans bactéricidie. Le traitement local se prolonge au moins 8 jours en dépit de l'amélioration clinique souvent plus rapide.
- Le choix de l'antibiotique doit être adapté au germe en cause. Un prélèvement bactériologique avec antibiogramme pour confirmer l'indication thérapeutique est éventuellement réalisé lorsque la conjonctivite est très purulente ou que le patient porte des lentilles.
- La recherche de germe ne doit pas retarder la mise en route d'un traitement adapté. Le problème du choix de ce dernier se pose rarement. La notion de résistance aux antibiotiques n'ayant pas la même influence qu'en pathologie infectieuse générale.
- S'il faut sûrement préférer une monothérapie en première intention, il peut être licite d'instaurer une bithérapie pour élargir le spectre et augmenter l'activité du traitement.
- La posologie initiale est en moyenne de 6 à 8 gouttes par jour. Elle est allégée à 4 gouttes quotidiennes pour la fin du traitement. La persistance de symptômes au-delà du troisième jour peut faire modifier l'antibiothérapie en s'appuyant sur les résultats des prélèvements conjonctivaux et l'antibiogramme.
-> Le traitement des conjonctivites à germes banals consiste en un nettoyage des sécrétions au sérum physiologique ou avec une solution de lavage oculaire, puis en l'instillation de collyre antiseptique ou de pommade/collyre antibiotique (polypeptides, aminosides, fluoroquinolones, tétracyclines...) au moins 6 à 8 fois par jour pendant 48 heures, puis 4 fois par jour sur une durée totale de 10 jours.
Les solutions pour lavage ophtalmique ont une action antiseptique. Elles contiennent principalement de l'acide borique et du borate de sodium (Dacryosérum flacon et unidose, Dacudoses...). Un à quatre lavages oculaires par jour sont pratiqués en fonction de l'intensité des symptômes.
Un frottis conjonctival est réalisé en cas de résistance au traitement dans le but d'adapter l'antibiothérapie.
-> Les chlamydias sont très souvent les agents des conjonctivites à inclusions. Le traitement antibiotique repose sur les tétracyclines associant la forme collyre à la forme comprimé pour traitement systémique. Le collyre à base d'oxytétracycline Posicycline (1 goutte 6 fois/jour) et la pommade ophtalmique du même nom (1 à 3 applications/jour surtout le soir pendant une semaine) sont classiquement associés à la doxycycline à raison de 2 comprimés à 100 mg par jour pendant 15 jours.
- Peu d'effets indésirables sont signalés avec les antibiotiques locaux, sauf des réactions allergiques locales notamment avec la néomycine.
- Les collyres antiseptiques ont perdu une grande partie de leur intérêt depuis l'avènement des antibiotiques. Le nitrate d'argent est toujours utilisé en prophylaxie néonatale de Neisseria gonorrhoeæ et les ammoniums quaternaires comme conservateurs. Leur intérêt réside surtout dans leur action bactéricide puissante et peu allergisante (sauf pour les dérivés mercuriels).
- Les conjonctivites virales
Les conjonctivites virales sont très contagieuses, ce qui impose des mesures d'hygiène rigoureuses. Un traitement antiviral n'a de chance d'être efficace qu'administré à titre préventif ou au début de la maladie (phase de réplication virale).
-> Conjonctivites à Adénovirus
- Leur traitement repose sur le nettoyage des sécrétions avec du sérum physiologique car aucun antiviral n'a réellement fait ses preuves contre l'Adénovirus. Les antibiotiques ne font qu'éviter une surinfection bactérienne. Il est possible d'y adjoindre un substitut lacrymal à raison de une goutte 6 fois par jour.
- En cas d'atteinte épithéliale, le recours à un cicatrisant cornéen, associant par exemple les vitamines A et B12, peut être nécessaire.
- L'utilisation de collyres corticoïdes fait l'objet de controverses. Ils permettent de diminuer les signes inflammatoires et d'éviter la survenue des nodules sous-épithéliaux. Cependant, ils prolongent le temps de réplication virale donc la période contagieuse. Ils induisent un risque de corticodépendance avec rechute à l'arrêt du traitement, ainsi que l'apparition d'effets indésirables liés à la corticothérapie locale.
Seuls les ophtalmologistes sont en mesure de prescrire des collyres corticoïdes, car eux seuls peuvent examiner le patient à la lampe à fente et assurer le diagnostic et la surveillance du traitement. En cas d'erreur diagnostique avec une chlamydiose, une infection herpétique ou amibienne, leur prescription serait très délétère.
-> Conjonctivites herpétiques
- Leur traitement repose sur l'utilisation de médicaments antiviraux à usage local.
- Il est poursuivi jusqu'à trois jours après la cicatrisation.
- Les antiviraux utilisés sont l'aciclovir (pommade ophtalmique Zovirax), l'idoxuridine (collyre Iduviran), le ganciclovir (gel ophtalmique Virgan) et la trifluridine (collyre Virophta). En général, les posologies sont de cinq applications par jour pendant 21 jours.
- Sensations de brûlure et picotements transitoires sont leurs principaux effets indésirables.
Les conjonctivites allergiques
- Le traitement d'une conjonctivite allergique repose avant tout sur l'identification de l'allergène, qui peut être aisée surtout lorsqu'un facteur saisonnier est retrouvé.
- Le problème se pose avec les conjonctivites chroniques récidivantes pour lesquelles les allergènes sont souvent multiples. Ce sont malheureusement les plus fréquentes en France, et si elles réagissent favorablement dans environ un tiers des cas à une désensibilisation faite par un allergologue averti, les traitements sont longs et les enquêtes souvent fastidieuses. - La désensibilisation spécifique est une immunothérapie. Elle repose dans un premier temps sur l'interrogatoire puis sur les tests. L'interrogatoire permet de cerner les allergènes qui sont dans un second temps recherchés par les tests cutanés. S'il est indispensable d'utiliser des extraits fortement concentrés, il ne faut pas recourir aux administrations d'allergènes directement dans l'oeil. Les injections sous-cutanées sont hebdomadaires pendant un an puis peuvent être espacées sur deux ou trois ans.
- Dans tous les cas un traitement symptomatique est nécessaire. Il repose à la fois sur des médications locales et générales.
- Le mode d'action du traitement local sera légèrement différent selon le principe actif utilisé :
-> la dégranulation des mastocytes à l'origine de la libération des médiateurs chimiques de l'allergie est inhibée par le cromoglycate de sodium ;
-> la migration des éosinophiles impliqués dans la phase tardive de la réaction allergique est empêchée par le lodoxamide ;
-> la lévocabastine, l'azélastine, l'émédastine... exercent une action antihistaminique.
- Les collyres antiallergiques, administrés pendant 20 à 30 jours en général, peuvent provoquer des picotements, des larmoiements, du prurit.
- Un antihistaminique H1 par voie générale y est associé si les signes cliniques sont importants.
Les conjonctivites par sécheresse oculaire
- Après avoir recherché une étiologie systémique dont le traitement spécifique pourrait amender les symptômes, on cherche à augmenter l'humidification de l'atmosphère et à arrêter si possible les médications génératrices de l'oeil sec.
- Les formes légères sont le plus souvent soulagées par les larmes artificielles (chlorure de sodium) ou par les gels (de carmellose, de povidone, de carbomère, de méthylcellulose) administrés régulièrement dans la journée, mais plus volontiers si la symptomatologie est majorée.
- Les formes les plus sévères nécessitent des fréquences d'administration plus élevées, des inserts (d'hydroxypropylcellulose) ou l'occlusion des points lacrymaux par des clous méatiques. L'intensité des troubles peut justifier le port de lunettes à chambre humide.
- Les porteurs de lentilles cornéennes souples ne doivent pas utiliser certains produits pouvant les endommager (exemples : Dulcilarmes, Gel-larmes, Lacrinorm...).
Par Frédéric Chauvelot
Quels conseils donner aux patients ?
Une hygiène oculaire rigoureuse
- Après s'être lavé les mains, nettoyer l'oeil à l'aide d'une solution pour lavage oculaire ou d'un collyre décongestionnant avec une compresse stérile, en veillant à ne pas utiliser la même pour les deux yeux.
- Séparer le linge de toilette de la personne atteinte car les conjonctivites virales ou bactériennes sont très contagieuses.
- Privilégier l'utilisation de mouchoirs jetables.
- Ne pas se frotter les yeux pour éviter l'extension à l'oeil non atteint de conjonctivite.
Attention les yeux !
- En cas de conjonctivite due à une irritation (soleil, poussière, pollen...), penser aux lunettes de soleil ou de plongée, surtout si le patient est sensible au chlore des piscines.
- Eviter les zones enfumées.
- Limiter les heures devant un écran de télévision, d'ordinateur...
Porteurs de lentilles de contact : prudence !
- Eviter de porter des lentilles pendant toute la durée du traitement à cause du risque de coloration (rifamycine, oxytétracycline) et d'inconfort. Dans le cas contraire, respecter un intervalle de vingt minutes entre l'administration du collyre et la pose des lentilles.
- L'entretien des lentilles (désinfection, rinçage...) doit être très soigneux et régulier.
- L'utilisation de l'eau du robinet doit être absolument proscrite (risque de kératite amibienne).
Un traitement bien conduit
- Respecter les contre-indications : pas de collyre à base d'aminosides, de tétracyclines ou de quinolones chez la femme enceinte ou l'enfant (risque de diffusion systémique).
- Eviter l'automédication : ne pas réutiliser un collyre prescrit antérieurement, en particulier les collyres à base de corticoïdes, qui sont à proscrire tant qu'une conjonctivite herpétique n'est pas éliminée.
- Les collyres sont préférables aux pommades en raison de leur action mécanique de lavage.
- Privilégier les présentations en unidoses à usage unique pour diminuer le risque de contamination et éviter le risque d'allergie grâce à l'absence de conservateur.
- Respecter la durée de conservation des médicaments une fois le conditionnement entamé.
- Rappeler la technique d'administration d'un collyre ainsi que l'importance d'instillations fréquentes, jusqu'à 8 par jour, selon les produits.
- Eviter les pansements oculaires, susceptibles de favoriser la multiplication bactérienne, par l'occlusion qu'ils créent.
Surveiller l'évolution
- Les symptômes doivent être soulagés en 24 à 48 heures.
- Dans le cas contraire une consultation ophtalmologique s'impose. Un prélèvement et des examens complémentaires peuvent être nécessaires.
- Il est recommandé de consulter un ophtalmologue, surtout s'il y a douleur, si la vue est brouillée ou qu'il y a une hypersensibilité à la lumière car ce ne sont pas les symptômes normalement liés à la conjonctivite.
En cas d'allergie
- Ne pas négliger le terrain atopique et l'éviction de l'allergène (gîtes d'acariens dans la chambre à coucher, animal domestique, topique médicamenteux ou cosmétique...).
- Un traitement préventif lors des saisons chaudes des kératoconjonctivites (notamment la kératoconjonctivite vernale) permet souvent d'éviter les fortes crises et parfois même de supprimer complètement le traitement en hiver.
Par Chrystelle Rey
Trois questions au... P r Catherine Creuzot-Garcher
Chef du service ophtalmologie au CHU de Dijon
Que conseiller lors de conjonctivites à répétition chez le bébé ?
Chez le nouveau-né, les conjonctivites à répétition, affectant le même oeil, sont dues à l'obstruction du canal lacrymal. Après l'âge de 3-4 mois, sans avis médical, il faut consulter un ophtalmologue. Le nettoyage des sécrétions avec une compresse imbibée de solution pour lavage oculaire est en général suffisant dans les premiers temps. Un petit massage du sac lacrymal juste en dessous de l'angle interne est également préconisé. Des cures de collyres antiseptiques alternent avec des traitements antibiotiques dès que les symptômes s'aggravent. La voie lacrymale est sondée sous anesthésie générale après 6-9 mois si l'obstacle persiste.
Quand orienter un patient vers un ophtalmologue ?
L'ophtalmologue dispose d'outils pour différencier les types de conjonctivite ou poser un autre diagnostic. La baisse d'acuité visuelle, une douleur et une photophobie importantes écartent le diagnostic de conjonctivite.
Que dire aux porteurs de lentilles ?
Le port des lentilles est banni en cas de conjonctivite. Il ne faut pas les jeter : leur analyse peut permettre l'identification du germe en cause. Rifamycine et oxytétracycline les colorent. S'adsorbant sur la lentille, des conservateurs peuvent exercer sur la conjonctive des effets toxiques et provoquer une conjonctivite iatrogénique.
Par Véronique Pungier
Pour en savoir plus
INTERNET
Site de la faculté de médecine de St-Etienne
http://www.univ-st-etienne.fr/facmed/finit/finit/dcem4.htm
Pour visualiser toutes les facettes des pathologies de la conjonctive et de la cornée, il suffit de surfer sur ce site dédié aux étudiants en médecine au sein de la partie ophtalmologie. Chaque description d'une forme clinique est illustrée d'une ou plusieurs photos. Sont également signalées les pathologies avec lesquelles des confusions sont possibles. Ce cours très complet permet de trouver des données sur les pathologies oculaires (glaucomes, traumatologie oculaire, cataracte, décollement de rétine...). A noter la présence d'un chapitre consacré aux effets secondaires oculaires des médicaments, photos à l'appui, et un autre sur les médicaments utilisés en ophtalmologie.
LE CAS
De retour d'un safari, Caroline C., 33 ans, enceinte de 10 semaines, souffre depuis 48 heures de l'oeil droit qui est rouge, peu douloureux mais très sécrétant. Elle consulte un ophtalmologue et lui signale une impression de grains de sable, se plaint de cils collés au réveil par des sécrétions mucopurulentes.
Le médecin retrouve à l'examen clinique un oedème palpébral modéré. L'acuité visuelle est conservée.
A l'examen, à la lampe à fente, la muqueuse conjonctivale est très hyperhémiée, la cornée est fluonégative. Il n'y a pas d'uvéite. L'ophtalmologue pose le diagnostic de conjonctivite infectieuse bactérienne probable et prescrit le traitement suivant.
L'ordonnance
-> Phylarm : un lavage oculaire 4 à 6 fois par jour de l'oeil droit.
-> Tobrex : 1 goutte de collyre 4 à 8 fois par jour de l'oeil droit.
-> Indocollyre 0,1 % : 4 instillations de collyre par jour dans l'oeil droit.
qsp 10 jours.
Deux formes allergiques chez l'enfant
Rare chez le jeune enfant, la conjonctivite allergique, pathologie de plus en plus fréquente, survient chez un adolescent sur dix en France. La forme la plus fréquente s'associe à une rhinite. Les symptômes peuvent être aigus ou chroniques, saisonniers ou perannuels. Elle est due à une hypersensibilité IgE-dépendante vis-à-vis des aéroallergènes. Les signes fonctionnels typiques (rougeur, prurit) sont très gênants. Mais leur disparition dès l'arrêt de l'exposition aux allergènes et l'absence d'atteinte cornéenne lui confèrent un caractère bénin.
- La kératoconjonctivite vernale ou printanière touche l'enfant, surtout le garçon. La photophobie, le larmoiement, le prurit sont intenses. Des proliférations conjonctivales, appelées papilles, situées sous la paupière supérieure sont caractéristiques. Au niveau conjonctival, il y a des éosinophiles et des mastocytes comme dans la conjonctivite allergique. Les complications cornéennes (micro-ulcères) font la gravité de la maladie. L'évolution se fait par poussées chaque année. La gêne particulièrement sévère (compromettant la scolarité) dure entre 3 et 8 ans. Le pronostic est favorable à long terme avec une guérison spontanée à la puberté. Aucun allergène n'est retrouvé dans 50 % des cas.
Diagnostic différentiel
Devant tout oeil rouge, il faut savoir éliminer diverses causes :
- Les dacryocystites. Devant toute conjonctivite traînante, la perméabilité des voies lacrymales est vérifiée.
- Une réaction conjonctivale à un corps étranger palpébral, d'où le retournement des paupières systématique.
- Les autres causes de rougeur oculaire sont aisément écartées.
-> En cas d'atteinte du segment antérieur, la rougeur oculaire siège essentiellement autour de la cornée (cercle périkératique).
-> Episclérite et sclérite antérieures sont douloureuses et s'associent à une dilatation localisée des vaisseaux épiscléraux.
-> Une kératite associée est mise en évidence par la fluorescéine.
-> Dans l'uvéite, un phénomène de Tyndall et des précipités sur l'endothélium cornéen sont fréquemment retrouvés.
-> La crise de glaucome aigu est caractérisée par des douleurs intenses, une acuité visuelle diminuée, un oedème cornéen, une fermeture de l'angle iridocornéen, une pupille en semi-mydriase aréflexique et une hypertonie oculaire majeure.
- Au moindre doute, un contrôle spécialisé à 24 et 48 heures est réalisé.
Contre-indications absolues
- Rifamycine : port de lentilles de contact car elle colore en rouge de façon irréversible.
- Chloramphénicol : nouveau-né et nourrisson de moins de 6 mois, grossesse, allaitement et antécédents d'aplasie médullaire.
- Norfloxacine : allaitement.
- Oxytétracycline : grossesse à partir du 2e trimestre, association aux rétinoïdes, enfant de moins de 8 ans.
- Phényléphrine : risque de glaucome par fermeture de l'angle.
Bien administrer un collyre
- Se laver soigneusement les mains avant et après l'instillation.
- Pencher la tête en arrière et regarder en haut.
- Tirer vers le bas la paupière inférieure.
- Instiller une à deux gouttes selon la prescription dans le cul-de-sac conjonctival sans que l'embout ne touche l'oeil.
- Cligner de la paupière pour répartir le médicament sur le globe et à l'intérieur des paupières (procéder de la même façon avec une pommade ophtalmique).
- Fermer l'oeil en exerçant une légère pression de l'index sur l'angle intérieur de l'oeil pour fermer les voies lacrymales et éviter que les gouttes s'écoulent vers les voies nasales.
- Essuyer l'excès de collyre ou de pommade en tamponnant la commissure interne vers l'extérieur.
Un collyre antibiotique adapté doit soulager les symptômes de la conjonctivite bactérienne en 48 heures.
La conjonctivite bactérienne se caractérise souvent par une atteinte unilatérale et un écoulement purulent.
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