LES INSOMNIES
Cahier formation continue
L'ordonnance d'une patiente souffrant d'insomnie chronique et ayant fait une chute nocturne
Les objectifs thérapeutiques de ces ordonnances sont :
- le contrôle de l'hypertension artérielle par Fludex LP ;
- le traitement de l'insomnie par Noctamide 2 mg ;
- la prise en charge de la douleur liée à la contusion du bras par Efferalgan Codéine et Voltarène Emulgel.
Validation du choix des médicaments
- Noctamide 2 mg (lormétazépam) est une benzodiazépine indiquée dans le traitement de l'insomnie occasionnelle, transitoire ou chronique. Comme toutes les benzodiazépines, le lormétazépam est hypnosédative, anxiolytique, myorelaxante et anticonvulsivante. Sa demi-vie d'élimination intermédiaire (10 heures) en fait une benzodiazépine bien tolérée chez la personne âgée.
La posologie chez l'adulte de moins de 65 ans varie de 1 à 2 mg par jour, à administrer en une prise au coucher. Chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal ou hépatique, il est recommandé de limiter la posologie à 1 mg par jour.
- Fludex 1,5 mg LP (indapamide) est un diurétique apparenté aux thiazidiques indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle.
La posologie usuelle est de un comprimé par jour, à prendre de préférence le matin. A cette posologie, l'effet antihypertenseur se manifeste en l'absence d'effet diurétique notoire.
- Efferalgan Codéine (paracétamol, codéine) est un antalgique de palier II associant un analgésique opioïde (la codéine) à un antalgique périphérique (le paracétamol). Il est utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs d'intensité modérée à intense ne répondant pas à l'utilisation d'antalgiques périphériques seuls.
Chez l'adulte, la posologie est de un comprimé par prise (2 comprimés en cas de douleur intense) à renouveler si besoin au bout de 4 heures, sans dépasser 6 comprimés par jour. Chez le sujet âgé, la posologie initiale est diminuée de moitié et peut être augmentée en fonction de la tolérance et des besoins.
- Voltarène Emulgel (diclofénac) est un gel pour application locale anti-inflammatoire non stéroïdien utilisé par voie cutanée. Sous forme de gel, le diclofénac est indiqué notamment dans les oedèmes posttraumatiques.
La posologie est de 2 à 4 applications par jour, suivie d'un massage plus ou moins prolongé.
Détection des interactions médicamenteuses
- Noctamide/Efferalgan Codéine
L'association entre une benzodiazépine et un dérivé morphinique (la codéine) est à prendre en compte : elle expose au risque de majoration de la dépression centrale (altération de la vigilance) et de la dépression respiratoire.
- Noctamide/Fludex
Cette association cumule les effets indésirables de type hypotension ou vertiges.
Elaboration d'une opinion pharmaceutique
- Condiv
- L'insomnie
L'insomnie est le plus fréquent des troubles du sommeil. Une étiologie doit soigneusement être recherchée par l'interrogatoire (complété parfois par un enregistrement du sommeil) pour éliminer une dépression, un syndrome d'apnée du sommeil ou de jambes sans repos...
Les mesures d'hygiène du sommeil, les techniques de relaxation doivent être essayées en première intention. Lorsque la plainte persiste, un hypnotique peut être prescrit pour une courte durée, en particulier une benzodiazépine. Les troubles chroniques du sommeil de madame M. sont idiopathiques.
- Les contusions liées à la chute
La chute de madame M. n'a pas eu de conséquences graves immédiates et ne nécessite qu'un traitement antalgique. Il convient cependant de rechercher l'étiologie de cette chute.
- Analyse des posologies
- Noctamide
La posologie du Noctamide (2 mg/jour) correspond à celle utilisée chez l'adulte jeune. Chez la personne âgée (sup à 65 ans), il est recommandé de se limiter à 1 mg/jour.
- Efferalgan Codéine
La posologie de trois comprimés par jour ne doit pas être dépassée chez la personne âgée.
- Evaluation du traitement
L'insomnie de madame M. est traitée par Noctamide depuis plusieurs années. Or les benzodiazépines sont responsables d'effets indésirables qui peuvent expliquer la chute nocturne de cette patiente : baisse de la vigilance, confusion, faiblesse musculaire, vertiges (éventuellement potentialisés par la prise d'antihypertenseurs).
De plus, l'association de benzodiazépines et de dérivés morphiniques expose à une additivité des effets délétères sur les fonctions cérébrales (sédation) et respiratoires (dépression), d'autant plus que la posologie du Noctamide est élevée compte tenu de l'âge de la patiente.
Il paraît donc logique de réévaluer le traitement hypnotique chez cette patiente.
A la suite d'un entretien téléphonique avec le médecin généraliste, celui-ci décide de remplacer Noctamide par Stilnox, hypnotique inducteur du sommeil apparenté aux benzodiazépines, qui entraîne moins d'effets secondaires.
Il n'est pas nécessaire d'effectuer de sevrage dégressif du Noctamide, car Stilnox est une molécule apparentée aux benzodiazépines. La patiente étant âgée de plus de 65 ans, la posologie du Stilnox devrait être réduite à 1/2 comprimé par jour. Toutefois, venant en relais d'une posologie élevée de Noctamide, le médecin décide de prescrire un comprimé le soir (posologie maximale chez la personne âgée).
- Suivi du traitement
- Traitement hypnotique
Une utilisation à long terme des benzodiazépines expose à un risque d'accoutumance (qui fait augmenter les doses). Un traitement prolongé de l'insomnie n'est donc pas une réponse thérapeutique satisfaisante, même avec les molécules apparentées aux benzodiazépines comme le Stilnox. Il faut essayer systématiquement un sevrage. Ce sevrage ne doit jamais être brutal en raison de l'insomnie rebond majeure (qui risque de décourager le patient), voire l'installation d'un état confusionnel (surtout chez la personne âgée).
Le médecin peut établir avec la patiente un calendrier de réduction des doses et de la périodicité des prises. En même temps, une substitution peut être proposée par des thérapies comportementales, des mesures non pharmacologiques (relaxation, hygiène de vie...) ou des thérapeutiques plus « douces » (phytothérapie, homéopathie, magnésium, oligothérapie...). Il est important de suivre régulièrement la patiente au cours de ce sevrage.
- Traitement antihypertenseur
Madame M. étant âgée, la prescription d'un diurétique nécessite un contrôle régulier et strict de la natrémie et de la kaliémie. La baisse de la natrémie (inf à 137 mmol/l) peut être initialement asymptomatique, d'où la nécessité de contrôler ce paramètre, même en l'absence de signes cliniques évocateurs (confusion mentale). Une hypaliémie ( inf à 3,4 mmol/l) peut favoriser la survenue de troubles du rythme cardiaque chez les patients prédisposés.
- Traitement antalgique
Les principaux effets indésirables sont liés à la codéine : constipation, nausées, vomissements, somnolence, vertiges et dépression respiratoire peuvent survenir.
Voltarène Emulgel ne doit pas être prescrit aux patients allergiques aux AINS et ne doit pas être appliqué sur une peau lésée. L'apparition d'une éruption cutanée après application doit faire arrêter le traitement immédiatement.
Propositions de conseils à la patiente
- Les bonnes habitudes de la journée
- Eviter de faire la sieste ou faire une sieste qui ne dépasse pas 20 minutes.
- Pratiquer une activité physique ou sportive dans la journée (marche, natation...) en évitant de le faire avant le coucher.
- Ne pas abuser d'excitant pendant la journée (café, thé...), en particulier après 16 heures.
- Ne pas regarder trop tard la télévision : elle contribue à stimuler l'éveil.
- Eviter les dîners trop lourds et trop tardifs.
- Eviter les bains chauds avant de dormir ou une chambre surchauffée.
- Au coucher
- Se coucher seulement lorsqu'on est fatigué.
- Apprendre une technique de relaxation.
- Si le sommeil ne vient pas après 20 minutes, se lever et ne retourner au lit que pour dormir.
- Même en se couchant tard, se lever le lendemain à l'heure habituelle.
- Optimiser la prise de Stilnox
- Rappeler le risque d'accoutumance lors d'une prise continue d'hypnotiques.
- Ne pas tenter un arrêt brutal du Stilnox, mais envisager un sevrage avec le médecin.
- Déconseiller l'absorption d'alcool en raison de la majoration de l'effet sédatif.
- Toujours prendre Stilnox immédiatement avant le coucher (délai d'action court).
- Avec le traitement antihypertenseur
- L'observance est capitale pour régulariser la tension de façon optimale.
- Eviter de prendre le diurétique le soir.
Par Hélène Peyrière, Patrick Cathala et le Dr Sylvie Hansel, laboratoire de pharmacie clinique, CHU de Montpellier
Quels sont les types d'insomnie ?
Parmi les multiples formes cliniques des troubles du sommeil, l'insomnie est de loin la plus fréquente.
La définition de l'insomnie ne peut se satisfaire uniquement de données objectives comme une latence de sommeil de plus de 30 minutes ou une durée totale du sommeil de moins de 6 heures. La stricte application de ces critères conduit à exclure un grand nombre de patients qui pourtant expriment une véritable plainte clinique. On préfère à l'heure actuelle retenir des critères subjectifs d'insomnies : plainte d'avoir de la peine à dormir, de dormir trop peu, d'avoir un sommeil trop superficiel et facilement interrompu, fatigue plus intense le matin que le soir renforcée par le vécu psychologique d'avoir passé une mauvaise nuit... La meilleure définition en pratique est qu'il s'agit d'un sommeil perçu par le patient comme difficile à obtenir, insuffisant, insatisfaisant ou non récupérateur.
Dans le cadre de cette définition, la durée objective du sommeil peut être normale ou peu raccourcie. Le plus souvent, il existe une fragmentation excessive du sommeil.
Epidémiologie
Les données sur la prévalence de l'insomnie s'accordent pour dire que dans une population d'adultes, environ la moitié des individus présentent un jour des problèmes d'insomnie.
L'insomnie est très souvent chronique : près de 80 % des sujets définis comme étant insomniaques en souffrent depuis plus d'un an.
D'autres pathologies sont souvent intriquées, à la fois causes et conséquences. Les insomniaques ont davantage de problèmes de santé physique, de difficultés familiales, de dépressions, d'anxiétés que le reste de la population.
Physiopathologie
Il existe chez tous les mammifères un cycle repos-activité présentant des caractéristiques particulières lors des enregistrements électroencéphalographiques (EEG), du tonus musculaire (électromyogramme ou EMG) et des mouvements des yeux (électro-oculogramme ou EOG). Ces trois paramètres peuvent être enregistrés pendant le sommeil.
- Les différentes phases du sommeil
Le sommeil se présente comme une alternance de deux principaux états, le sommeil à ondes lentes ou sommeil lent, divisé en 4 stades (I à IV, du plus léger au plus profond), et le sommeil paradoxal dont les quantités respectives et les rythmes d'apparition sont caractéristiques de l'espèce humaine.
- Schématiquement, pendant l'éveil et le sommeil paradoxal, le système nerveux central (SNC) est activé (tracé caractéristique de l'EEG), mais, durant le sommeil paradoxal, on observe une abolition du tonus musculaire malgré l'activation du SNC, ce qui explique ce terme de paradoxal. Durant cette phase du sommeil, on enregistre également des « bouffées » de mouvements oculaires rapides sur l'électro-oculogramme.
- A l'inverse, le sommeil à ondes lentes, qui se caractérise par un tracé EEG dit synchronisé (fuseaux et ondes lentes), correspond à une phase de ralentissement de l'activité du SNC.
- Régulation des états d'éveil
Deux théories sont avancées pour expliquer les mécanismes de régulation des états d'éveil. La théorie « passive » considère que le sommeil serait la simple conséquence de la cessation d'éveil.
L'autre théorie avance que le sommeil serait la conséquence de la mise en jeu de mécanismes spécifiques. Elle met donc en évidence la notion d'une intervention « active » de certaines structures dans le déclenchement et le maintien de chaque stade du sommeil. A l'heure actuelle, on penche plutôt vers une complémentarité de ces deux approches.
- Modification du sommeil avec l'âge
Chez la personne âgée, le sommeil tend à diminuer et à se fragmenter. La plainte d'insomnie doit être relativisée.
- A quoi sert le sommeil ?
On ne connaît pas encore exactement le ou les rôles essentiels du sommeil.
- Le sommeil lent posséderait une fonction de repos, de restauration tissulaire et de maintien de la température centrale.
- Le sommeil paradoxal serait un état au cours duquel seraient répétés « à blanc » les schémas comportementaux de l'individu, ce qui permettrait de limiter l'influence de l'environnement sur le modelage des connexions nerveuses.
Différentes formes d'insomnies
On distingue les insomnies transitoires ou occasionnelles et les insomnies chroniques.
Insomnies occasionnelles et transitoires
Il s'agit d'insomnies durant de quelques nuits à un maximum de quatre semaines dont les origines sont extérieures à l'organisme. Il en existe quatre principales.
- L'insomnie due à une mauvaise hygiène du sommeil
Elle est liée à des activités entraînant une augmentation de l'éveil (prise de caféine, d'alcool, exercices physiques intenses proches de l'heure du coucher, travail intellectuel intense tard dans la nuit...) ou qui s'opposent à une bonne organisation du sommeil (variations trop grandes de l'heure du coucher ou du lever, trop de temps passé au lit, trop de siestes).
- L'insomnie liée à l'environnement
Elle est en relation avec des facteurs physiques (bruit, température, lumière, matelas...) ou un environnement inhabituel lors du coucher.
- L'insomnie d'altitude
Elle survient de façon aiguë à l'occasion d'une ascension en haute montagne et apparaît aux alentours de 2 000 mètres.
- L'insomnie d'ajustement
Liée à un stress, à un conflit ou à un changement de l'environnement responsable d'un éveil émotionnel, il s'agit d'une cause fréquente d'insomnie, le plus souvent en relation avec des soucis familiaux ou professionnels.
Insomnies chroniques
Les insomnies sont qualifiées de chroniques au-delà de un à six mois. Il en existe quatre types de causes variées.
- L'insomnie psychophysiologique
Elle se traduit par une altération du sommeil associée à des difficultés de fonctionnement diurne. Ce type d'insomnie regroupe la majeure partie des insomnies chroniques pour lesquelles on ne retrouve pas de cause évidente ni somatique, ni psychiatrique.
Sa prévalence est estimée entre 10 et 20 % de la population adulte, et les femmes sont plus atteintes que les hommes. Elle apparaît généralement dans les suites d'un événement chargé d'une composante affective ou stressante (naissance d'un enfant, deuil, intervention chirurgicale...) et débute le plus souvent de manière insidieuse, avec un sommeil irrégulièrement de mauvaise qualité. Puis l'insomnie devient de plus en plus persistante.
Le patient se plaint de difficultés touchant à la fois sa nuit et sa journée. Au coucher, il est assailli de pensées, de réflexions ou d'angoisses. Des troubles de l'humeur sont très fréquemment associés allant d'une simple irritabilité à des épisodes dépressifs. Des troubles somatiques sont également fréquemment rapportés : allergie, asthme, colite, migraine, ulcère, dorsalgies...
- Les insomnies organiques
Retrouvées dans de nombreuses pathologies notamment neurologiques, elles regroupent les insomnies apparaissant suite à un traumatisme crânien, à une maladie neurodégénérative (maladie de Parkinson, chorée de Huntington, maladie d'Alzheimer, sclérose en plaques...), d'origine infectieuse (maladie de Creutzfeldt-Jakob...), d'origine vasculaire (accident vasculaire cérébral d'origine ischémique) et, enfin, accompagnant une maladie épileptique.
Parmi les autres origines somatiques, il faut citer l'association d'insomnie et d'algies diverses, de troubles respiratoires (apnée du sommeil), de troubles cardiovasculaires (angor nocturne) et de troubles métaboliques (hyperthyroïdie).
- Les insomnies psychiatriques
Elles accompagnent de nombreuses pathologies parmi lesquelles la dépression, les épisodes maniaques, les troubles du comportement alimentaire (anorexie ou boulimie), les schizophrénies et les troubles anxieux.
- Les insomnies iatrogènes
Elles peuvent être en relation avec la prise de nombreux médicaments.
- Les benzodiazépines lors de leur arrêt brutal provoquent un rebond d'insomnie chez les patients traités pendant plusieurs semaines.
- La lévodopa et les agonistes dopaminergiques chez les parkinsoniens.
- La théophylline et les bêta-2-mimétiques.
- Les corticoïdes.
- Les hormones thyroïdiennes.
- Les antidépresseurs en cas de virage maniaque iatrogène.
Par le Dr Charles Gury
Comment traiter les insomnies ?
Les hypnotiques ne constituent pas la seule réponse possible au traitement de l'insomnie. Le traitement spécifique des facteurs étiologiques, les mesures d'hygiène du sommeil et les thérapies comportementales doivent être envisagés simultanément ou successivement.
Les médicaments
Substances sédatives induisant et maintenant un état de sommeil proche du sommeil physiologique, les hypnotiques les plus prescrits sont des benzodiazépines ou apparentés. D'autres psychotropes peuvent être administrés dans cette indication en raison de leurs propriétés sédatives (antipsychotiques, certains antidépresseurs, etc.).
Les barbituriques ne sont plus utilisés comme hypnotiques en raison d'une toxicité potentielle très importante et d'un risque de dépendance majeur. De même, l'hydrate de chloral n'est plus utilisé en raison de sa toxicité respiratoire et cardiaque et de son potentiel cancérigène.
- Benzodiazépines hypnotiques
Toutes les benzodiazépines sont, à haute dose, hypnotiques. Certaines d'entre elles présentent des particularités structurales augmentant leur rapidité d'action et leur puissance, ce qui explique leur effet hypnotique même à posologie faible.
Les benzodiazépines agissent comme agonistes gabaergiques. Leur fixation sur les récepteurs cérébraux au GABA n'a pas d'action directe mais augmente la sensibilité du récepteur à l'action du GABA lui-même, ce qui explique l'absence de toxicité majeure des benzodiazépines en cas de surdosage. Leur demi-vie plus ou moins prolongée leur confère certaines indications électives (insomnie d'endormissement, réveils nocturnes...).
Les benzodiazépines diminuent deux phases de sommeil utiles : le sommeil lent profond et le sommeil paradoxal. Elles induisent également des troubles mnésiques et respiratoires. Elles ne créent pas mais aggravent les apnées du sommeil. Leur effet s'épuise en cas de traitement prolongé et un usage abusif, voire une dépendance sont possibles, même après quelques semaines.
- Analogues des benzodiazépines
Cyclopyrrolones (zopiclone) et imidazopyridines (zolpidem) exercent une action agoniste partielle sur les récepteurs aux benzodiazépines. Elles respectent mieux l'architecture du sommeil (pas de modification des phases III et IV du sommeil lent ni du sommeil paradoxal, alors que ces trois stades sont diminués par les benzodiazépines) et ne donnent que rarement lieu à un usage abusif. Elles doivent être administrées immédiatement avant le coucher car leur délai d'action est de 10 à 15 minutes.
- Antihistaminiques
Il est possible d'utiliser certaines phénothiazines antihistaminiques (alimémazine, prométhazine, acéprométazine...) ou autres antihistaminiques (doxylamine, niaprazine...) comme hypnotiques faibles, la somnolence étant un effet indésirable bien connu des antihistaminiques de première génération. Les troubles mnésiques sont limités. Les effets secondaires sont du type anticholinergique : sécheresse de la bouche, rétention urinaire, troubles de l'accommodation, confusion chez le sujet âgé...
- Antidépresseurs
Les antidépresseurs constituent le traitement de choix de l'insomnie du sujet ayant une dépression évidente. L'insomnie matinale répond bien à toutes les molécules, alors que l'insomnie vespérale ou les réveils de milieu de nuit font privilégier l'administration d'antidépresseurs sédatifs (Athymil, Elavil, Laroxyl...).
- Neuroleptiques (antipsychotiques)
Les neuroleptiques ne devraient pas être administrés comme hypnotiques, sauf aux patients psychotiques chez lesquels une molécule sédative (Nozinan, Tercian, Melleril...) est privilégiée lorsque des troubles du sommeil accompagnent la psychose. L'acépromazine (neuroleptique phénothiazinique) est associée à une benzodiazépine et à un antihistaminique dans le Noctran.
- Brome
C'est un traitement d'appoint des troubles légers du sommeil. Quelques spécialités à base de bromure disposent de cette indication.
- Autres
Dans les insomnies mineures, il est parfois intéressant de recourir à une phytothérapie sédative (Eschscholtzia, passiflore, aubépine, valériane), à l'homéopathie ou aux oligoéléments.
Les stratégies thérapeutiques
- Evaluer la plainte du patient
Avant toute prescription d'hypnotique, il est indispensable d'évaluer l'hygiène et les habitudes de sommeil du sujet pour éliminer une insomnie liée au bruit, à l'alcool, au café, au tabagisme ou, paradoxalement, au sevrage en hypnotiques.
Certains troubles spécifiques doivent ensuite être recherchés.
- Les insomnie secondaires : le syndrome des jambes sans repos, le syndrome des secousses périodiques des membres inférieurs, l'apnée du sommeil (qui représente une contre-indication absolue à l'utilisation des benzodiazépines qui majorent les pauses respiratoires) nécessitent d'adresser le patient à un spécialiste pour un traitement spécifique.
- Les insomnies liées un trouble de l'humeur nécessitent parfois le recours à un hypnotique en complément des thérapeutiques spécifiques.
- Les insomnies d'origine somatique (maladie de Parkinson, asthme, traumatisme crânien, douleurs chroniques, etc.) ne nécessitent l'administration d'hypnotiques que lorsque l'insomnie persiste malgré un traitement adapté de la maladie. La prescription, transitoire, accompagne le début du traitement étiologique.
- Les insomnies subjectives, qui correspondent à une perception erronée du sommeil sans symptômes diurnes, ne justifient pas la prescription d'hypnotiques.
- Choisir un hypnotique selon le terrain
Lorsque le recours à un médicament est pertinent, différents facteurs interviennent dans le choix de la molécule prescrite.
Il n'existe pas de produit idéal, mais on privilégie en première intention la prescription d'analogues des benzodiazépines ayant peu tendance à induire une dépendance et entraînant moins d'effets amnésiants.
- Chez un sujet très anxieux dans la journée, ou inactif, on peut privilégier un hypnotique ayant une demi-vie plus prolongée, excédant souvent 16 h (action dite prolongée) et dont les métabolites ont une activité clinique significative. Toutefois, il faut nuancer ces données car la demi-vie d'élimination des produits est très variable selon le patient.
- Chez le sujet âgé (sup à 65 ans), les hypnotiques sont susceptibles d'entraîner une baisse de la vigilance, une altération des fonctions cognitives (processus d'acquisition, mémorisation...), voire, s'il s'agit d'une phénothiazine antihistaminique, des épisodes de désorientation ou de confusion. De plus, les benzodiazépines, par leur effet myorelaxant, peuvent majorer les risques de chute et de fracture notamment lors de déambulation nocturne. La prescription d'un hypnotique doit demeurer prudente, et la posologie divisée par deux.
- En cas d'insuffisance respiratoire ou de myasthénie, la posologie doit être limitée.
- Chez l'insuffisant rénal ou hépatique, la thérapeutique doit être adaptée. Une insuffisance hépatique sévère, notamment d'origine alcoolique, fait contre-indiquer l'administration de benzodiazépines car elles risquent d'induire une encéphalopathie hépatique par passage des substances actives non ou insuffisamment détoxifiées directement vers la circulation générale.
- Chez la femme enceinte : le recours aux benzodiazépines ou aux molécules apparentées est à éviter. Leur utilisation pendant le dernier mois peut être à l'origine d'une hypotonie et d'une détresse respiratoire du nouveau-né, dès sa naissance. Le nourrisson peut rapidement manifester des signes de sevrage (excitabilité, agitation, etc.) traduisant l'imprégnation in utero. Les restrictions sont plus nuancées pendant les deux premiers trimestres de la grossesse.
- Lors de l'allaitement, les hypnotiques passant dans le lait maternel, leur utilisation est proscrite (léthargie et hypotonie de l'enfant).
- Limiter la durée du traitement
Un traitement par hypnotiques doit être le plus bref possible et conduit avec la posologie minimale efficace. En pratique, il faut convenir avec le patient, dès la première prescription, des modalités précises d'arrêt du traitement. Elles reposent sur une réduction progressive de la posologie ou parfois sur une utilisation discontinue, un jour sur deux ou trois. La durée de prescription d'un hypnotique, limitée à 4 semaines y compris la période de réduction progressive de la posologie, vise l'insomnie occasionnelle ou transitoire (traitement de 2 à 3 semaines au maximum).
Si l'insomnie, dite alors chronique, se poursuit au-delà de cette période, il est indispensable d'en chercher une étiologie spécifique et d'adresser le patient à un centre spécialisé dans les troubles du sommeil.
Après une utilisation prolongée d'une benzodiazépine hypnotique, un syndrome de sevrage peut survenir en cas d'arrêt brutal du traitement. Il est caractérisé par des troubles psychiques (irritabilité, agressivité), neurologiques (perturbation du sommeil, vertiges, céphalées, incoordination motrice, parfois convulsions), digestifs et sensoriels (hypersensitivité, photophobie, etc.).
Techniques non médicamenteuses
Outre l'amélioration de l'hygiène du sommeil, certaines techniques non médicamenteuses méritent d'être essayées : relaxation, sophrologie...
Le « traitement comportemental » donne de bons résultats. Plusieurs recommandations sont faites aux patients : se coucher seulement quand on est fatigué, cesser les activités physiques et intellectuelles une heure avant le coucher, utiliser son lit seulement pour dormir, se relever si le sommeil n'est pas là après 20 minutes, se lever toujours à la même heure, éviter la sieste.
La psychothérapie demeure encore insuffisamment évaluée dans le cadre de l'insomnie.
Par Denis Richard
Quels conseils donner au patient ?
A chacun son rythme !
- Faire preuve de bon sens : se coucher uniquement lorsque l'heure du sommeil sonne. Signes évocateurs : bâillements, baisse d'attention, fatigue...
- Respecter des horaires réguliers : se coucher mais surtout se lever tous les jours à la même heure, quelle que soit la durée du sommeil précédent.
Un lit seulement pour dormir
- Eviter de paresser au lit après le réveil matinal. Ce type de repos ne permet pas de récupérer un manque de sommeil. Au pire, il décale à plus tard l'heure du coucher et pérennise donc les troubles du sommeil.
- Réserver le lit au sommeil. La chambre ne doit pas se transformer en salle de télévision...
Place au calme pour faciliter l'endormissement
- Bannir la prise de tout stimulant (café, thé, caféine, vitamine C...) après 16 heures.
- Pas de repas trop lourds ou trop tardifs le soir ! Respecter un moment de détente entre le dîner et le coucher afin de digérer en toute tranquillité.
- Ne pas faire d'efforts intellectuels le soir : l'excitation psychique est préjudiciable au sommeil.
- Ne pas regarder trop tard la télévision car elle stimule l'éveil.
- Pratiquer une activité sportive en journée mais jamais le soir.
- Acquérir une technique de relaxation pour évacuer le stress de la journée au moment du coucher. L'intérêt de la relaxation pour gérer les troubles du sommeil fait l'objet d'un consensus international.
- Faire régner le calme dans la chambre.
Attention à l'alcool !
- Si à faible dose il facilite l'endormissement, des doses plus élevées engendrent des réveils en seconde partie de nuit.
- Mettre en garde les patients sous hypnotiques : toute prise de boisson alcoolisée potentialise l'effet sédatif des somnifères.
La sieste : oui, mais...
Limiter sa durée à 20 minutes : une courte période de repos en début d'après-midi peut être bénéfique à l'insomniaque épuisé en journée. En revanche, une sieste trop longue et trop tardive entame le « capital sommeil » de la nuit.
Identifier les causes
Même légère, une insomnie peut révéler une pathologie sous-jacente telle que l'apnée du sommeil ou les maladies d'ordre psychiatrique. C'est alors l'origine de l'insomnie qui détermine la conduite du traitement.
Débuter le traitement par les plantes
- En cas d'insomnie bénigne : avoir recours à la phytothérapie (Eschscholtzia, passiflore, valériane, aubépine) avant d'utiliser les hypnotiques. L'efficacité des plantes est confirmée par des études récentes.
Privilégier des techniques non médicamenteuses
Relaxation, sophrologie, psychothérapies comportementales s'apprennent avec des spécialistes et s'utilisent seules, en accompagnement ou en relais des médicaments.
Jet-lag : quels conseils ?
Des troubles apparaissent avec le franchissement de plusieurs fuseaux horaires. Il est souhaitable de dormir au maximum pendant le trajet en avion pour ne pas accumuler de privation de sommeil et de suivre immédiatement les horaires locaux de lever et de coucher.
Du bon usage des benzodiazépines
- Limiter le traitement à 4 semaines.
- Ne jamais augmenter les doses sans avis médical. Le besoin de doses supérieures révèle une accoutumance.
- Gare aux effets secondaires ! : somnolence, ralentissement psychomoteur, perte de mémoire, confusion mais aussi aggravation d'une apnée du sommeil.
- Jamais d'arrêt brutal ! Le sevrage se fait progressivement pour éviter l'effet rebond.
Prudence chez les personnes âgées
- Relativiser la plainte d'insomnie : en vieillissant, nous passons de plus en plus de temps au lit (sans pour autant dormir) alors que le sommeil profond diminue. Les réveils sont donc logiquement plus fréquents.
- Mettre en garde contre les effets indésirables des hypnotiques, plus marqués chez les seniors. Avec un risque accru de détérioration mentale, de chutes, d'effets secondaires.
Par Myriam Loriol
Trois questions au... D r François Marchand
Attaché au laboratoire du sommeil (hôpitaux de la Pitié-Salpêtrière et Sainte-Anne, Paris)
En pratique, comment s'opère le sevrage des patients prenant des benzodiazépines depuis plus de 10 ans ?
C'est difficile... Ce type de sevrage impose des contacts réguliers entre le médecin, le pharmacien et le patient incluant un soutien psychothérapique (consultations, conseils téléphoniques). Nous diminuons progressivement les doses ou bien, en ce qui me concerne, nous substituons les benzodiazépines par des antihistaminiques (hydroxyzine). Mais il faut aussi savoir faire la balance entre les avantages d'un sevrage et ses conséquences néfastes, en particulier chez le vieillard insomniaque.
L'enjeu actuel consiste plutôt à régler le problème à la source, c'est-à-dire éviter l'utilisation des benzodiazépines à demi-vie longue en tant qu'hypnotiques.
Comment détecter une apnée du sommeil ?
Le signe révélateur est souvent une somnolence diurne excessive. On retrouve aussi des ronflements et une pollakiurie nocturne (chaque apnée occasionnant un microréveil). Peuvent apparaître des problèmes cardiovasculaires à titre d'HTA essentielle et de tachycardie. Autre conséquence grave : l'AVC dû aux pics tensionnels pendant le sommeil paradoxal de fin de nuit. Le diagnostic de l'apnée repose uniquement sur l'enregistrement polygraphique du sommeil au sein d'une structure spécialisée. Malheureusement, nous manquons de consultations sommeil en France, la spécialité n'étant pas reconnue.
Comment traiter ce syndrome d'apnée du sommeil ?
Avant tout, il faut interdire de dormir sur le dos. L'efficacité de l'ajustement positionnel est incontestable. On conseille un régime amaigrissant si nécessaire. La présence de graisse au niveau du cou favorise la survenue d'apnée. L'éviction de l'alcool et des benzodiazépines aggravant le syndrome d'apnée est une évidence. Si ces mesures ne suffisent pas, nous proposons une assistance respiratoire la nuit. Nous ne pratiquons une intervention chirurgicale qu'en dernier recours. Dans tous les cas, la prise en charge de l'apnée du sommeil est primordiale de façon à prévenir l'apparition de troubles cardiovasculaires et d'AVC.
Par Myriam Loriol
Pour en savoir plus
LIVRES
Le Guide du sommeil
Dr Marie-Françoise Vecchierini, collection « Pathologie Science », éditions John Libbey Eurotext
Dans cet ouvrage, la structure du sommeil et sa régulation en fonction de l'homéostasie, du rythme circadien et des synchroniseurs externes (lumière, sécrétion de mélatonine...) sont clairement expliquées. Les différentes étiologies des insomnies ainsi que leur diagnostic sont passés en revue, ainsi que les traitements hypnotiques et non médicamenteux (relaxation, techniques psychothérapeutiques ou comportementales). Une large part est consacrée aux autres troubles du sommeil : hypersomnies et parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes...).
INTERNET
Site de la Société française de recherche sur le sommeil (SFRS)
http://www.sfrs@sommeil.univ-lyon1.fr
En collaboration avec l'université de Lyon-I, le site de la SFRS propose un très large éventail de documents sur le sommeil. Classés par thèmes, ils sont tirés d'une base de données contenant 40 000 articles scientifiques à propos de la recherche sur le sommeil. Certains articles peuvent être imprimés à l'attention de vos patients : « Initiation et conseils pratiques », « Les rêves et le sommeil paradoxal », « L'enfant et le nouveau-né », « Effet des drogues » voire même « Le sommeil des animaux »... La liste des centres de diagnostic et de traitement des troubles du sommeil est consultable par région. Un forum de discussion accueille les questions en ligne sur trois thèmes : « Sommeil et sciences », « Sommeil et santé » et « Rêves ».
LE CAS
Madame M., 71 ans, est traitée par Fludex pour une hypertension artérielle depuis une quinzaine d'années. Elle présente également, depuis 5 ans, des troubles du sommeil avec difficultés d'endormissement et réveils fréquents au cours de la nuit. Le Noctamide 1 mg prescrit depuis 5 ans ne contrôlant plus suffisamment les troubles du sommeil, le médecin a augmenté la posologie du Noctamide à 2 mg le soir depuis 6 mois.
Madame M. se présente à la pharmacie avec un bras en écharpe. Elle explique qu'elle a fait une chute dans la nuit, alors qu'elle se rendait aux toilettes. Son bras droit a violemment heurté un meuble. Au service des urgences, le médecin qui l'a prise en charge, après avoir vérifié l'absence de fracture par une radiographie, a prescrit un traitement antalgique.
ordonnance 1
L'ordonnance du généraliste
- Noctamide 2 mg : 1 comprimé au coucher
qsp 1 mois.
- Fludex 1,5 mg LP : 1 comprimé le matin
qsp 1 mois, à renouveler 2 fois.
ordonnance 2
L'ordonnance du service des urgences
- Efferalgan Codéine : 1 comprimé 3 fois/jour.
- Voltarène Emulgel : 1 application 3 fois/jour qsp 7 jours.
Syndrome d'apnée du sommeil
Le syndrome d'apnée du sommeil concerne entre 3 et 5 % de la population, essentiellement des hommes de plus de 50 ans, obèses ou en surpoids, et souffrant toujours de ronflements. Il se caractérise par la survenue pendant le sommeil de pauses respiratoires ou d'hypopnées d'une durée supérieure à 10 secondes plus de dix fois par heure, et entraînant une diminution de l'oxygénation du sang.
- Chacune des apnées provoque un microéveil conduisant à un sommeil de mauvaise qualité. Une somnolence diurne, des troubles de l'attention et de la mémorisation sont observés. La morbidité cardiovasculaire est fortement augmentée (HTA, insuffisance coronarienne, AVC...).
- Le traitement par pression positive continue donne d'excellents résultats. Il consiste à appliquer au niveau du pharynx un flux d'air à pression constante pendant toute la durée de la nuit, par l'intermédiaire d'un masque nasal relié à une turbine à air. Le traitement doit être réitéré chaque nuit.
- La chirurgie est efficace dans le traitement du ronflement mais plus aléatoire dans celui de l'apnée du sommeil.
Examens complémentaires
Dans le cadre d'une insomnie psychophysiologique, certaines explorations fonctionnelles peuvent être envisagées. Elles sont normalement limitées, car le diagnostic de ce type d'insomnie est basé avant tout sur la clinique et l'élimination d'une cause organique ou psychiatrique. Ces examens doivent être pratiqués dès lors que l'on soupçonne l'existence de troubles somatiques associés au sommeil ou si l'insomnie est décrite comme particulièrement sévère sans cause apparente, ou bien encore si l'état du patient ne s'améliore pas malgré un traitement bien conduit.
- L'agenda du sommeil
Il permet de suivre l'évolution des troubles au cours du traitement par un recueil, nuit après nuit, des heures de veille et de sommeil.
- L'actimétrie
Elle complète l'agenda en introduisant une mesure objective. Il s'agit d'un appareil que l'on porte au poignet et qui enregistre le moindre mouvement. L'enregistrement est assez superposable au rythme veille/sommeil.
- Les enregistrements ambulatoires du sommeil
L'enregistrement est identique à celui réalisé dans un laboratoire du sommeil (EEG, EOG et EMG) mais il est fait dans l'environnement habituel du patient. Les hypnotiques doivent être arrêtés au moins 15 jours avant l'enregistrement.
- Les enregistrements en laboratoire du sommeil
Leur intérêt réside dans la possibilité d'éliminer des causes d'insomnie telles que la découverte d'une apnée du sommeil, d'une arythmie cardiaque, d'un syndrome de retard de phase ou d'une activité épileptiforme.
Contre-indications absolues
Benzodiazépines, zopiclone, zolpidem
- Age inf à 15 ans (Halcion, Rohypnol).
- Insuffisance respiratoire sévère.
- Syndrome d'apnée du sommeil.
- Insuffisance hépatique sévère (risque d'encéphalopathie).
Antihistaminiques
- Age inf à 3 ans (Théralène sirop, Nopron sirop), inf à 3 6 ans (Théralène comprimé) ou inf à 15 ans (Donormyl, Noctyl, Méréprine, Phénergan).
- Antécédents d'agranulocytose (Théralène, Phénergan, Noctran).
- Risque de glaucome par fermeture de l'angle.
- Risque de rétention urinaire.
Noctran
S'ajoutent aux contre-indications des benzodiazépines :
- Maladie de Parkinson, traitement par lévodopa.
- Antécédents d'agranulocytose.
- Risque de glaucome par fermeture de l'angle.
- Risque de rétention urinaire.
Mépronizine
S'ajoute aux contre-indications des antihistaminiques
- Insuffisance respiratoire.
Respecter la réglementation
- La prescription des hypnotiques est réglementée par l'arrêté du 7 octobre 1991, qui limite sa durée à 4 semaines. Lorsque l'état du patient le justifie, le médecin peut établir une nouvelle prescription. Il reste seul juge de l'opportunité de poursuivre le traitement.
- Le flunitrazépam (Rohypnol) ne peut être prescrit que pour 14 jours au maximum non renouvelables. La délivrance doit être fractionnée par période de 7 jours sauf mention expresse du prescripteur : « Délivrance en une seule fois ».
- Le triazolam (Halcion) ne peut être prescrit pour plus de 2 semaines.
Chez l'enfant
- Les troubles du sommeil chez l'enfant représentent une plainte fréquente à l'officine. Il faut avant tout rechercher la cause des difficultés d'endormissement ou des éveils nocturnes. Une consultation peut s'avérer utile.
- Le plus souvent, il suffit de modifier les comportements (biberon pour s'endormir, lit inadapté, horaires anarchiques de coucher...) pour améliorer le sommeil. De même, le recours aux psychothérapies comportementales est préconisé avant l'instauration d'hypnotiques. En raison des effets secondaires induits par les antihistaminiques (Nopron...) et le brome (Calcibronat, Sédatif Tiber...) ainsi que du manque d'études montrant leurs bénéfices à long terme, la prudence s'impose. Ils sont réservés aux cas les plus sévères d'insomnie et instaurés sur une courte période (inférieure à 10 jours) chez l'enfant de plus de 30 mois.
Les hypnotiques les plus prescrits sont des benzodiazépines ou apparentés.
L'insomnie est une pathologie chronique dans 80 % des cas.
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