Comment traiter les sinusites ?
Cahier formation continue
Les sinusites aiguës ont un traitement bien différencié de celui des sinusites chroniques ou récidivantes.
Chez l'enfant, les ethmoïdites aiguës sont très rares. Elles peuvent nécessiter un traitement antibiotique per os (céphalosporine, amoxicilline-acide clavulanique) à dose pédiatrique.
Sinusites aiguës
Le traitement de la sinusite aiguë, en particulier maxillaire, associe en premier recours un traitement symptomatique à la fois local et général.
L'antibiothérapie est à réserver aux formes résistantes et aux complications.
Les traitements symptomatiques
Les traitements symptomatiques sont utilisés seuls ou associés, en complément de l'antibiothérapie.
Le traitement local
Le traitement local réduit l'inflammation de la muqueuse nasale, améliore la ventilation et la perméabilité des ostia sinusiens.
Mouchages et lavages de nez : sérum physiologique, solutions d'eau de mer, solution de lavage avec antiseptique local favorisent le drainage et l'élimination des mucosités nasales.
Les vasoconstricteurs locaux sont des agonistes alpha-adrénergiques. Décongestionnants nasaux, ils agissent rapidement sur l'oedème et permettent la vidange du ou des sinus infectés. Ils sont indiqués dans l'obstruction nasale sévère. Les vasoconstricteurs sont employés seuls (oxymétazoline/Aturgyl ; éphédrine/Rhinamide, Rhino-Sulfuryl) ou associés à des anti-inflammatoires (oxymétazoline-prednisolone/Déturgylone ; naphazoline-prednisolone/Dérinox) pour une durée inférieure à 7-10 jours. Au-delà, un effet rebond à type de rhinite médicamenteuse peut apparaître. Souvent invalidante, elle est provoquée par une désensibilisation des récepteurs adrénergiques.
Les inhalations mentholées chaudes (Balsofumine mentholée, Balsolène, Pérubore, Fumigalène, Calyptol Inhalant, Goménol, Inhazyl, Sulfuryl...) stimulent la production et le drainage des sécrétions.
Les antalgiques antipyrétiques
Le paracétamol est utilisé à la posologie usuelle de 500 mg à 1 g par prise, à renouveler en cas de besoin au bout de 4 heures au minimum. La posologie maximale peut être augmentée jusqu'à 4 g par jour.
La contre-indication la plus importante du paracétamol est l'insuffisance hépatocellulaire.
L'aspirine s'utilise chez l'adulte à la posologie quotidienne maximale de 3 grammes, avec un plan de prise de 500 mg à 1 gramme à renouveler si nécessaire au bout de 4 heures au minimum.
Les salicylés sont contre-indiqués devant :
- une allergie avérée aux salicylés et aux substances d'activité proche, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
- un ulcère gastroduodénal en évolution ;
- toute maladie à risque hémorragique ;
- la femme enceinte à partir du 6e mois lorsque ce médicament est administré à plus de 500 mg/prise et par jour.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens
La prednisone (Cortancyl), la prednisolone (Hydrocortancyl, Solupred), la bêtaméthasone (Betnesol, Célestène), la dexaméthasone (Décadron, Dectancyl), la méthylprednisolone ( Médrol) sont prescrites en courte durée (en moyenne 5 jours et dans tous les cas moins de 10 jours), sans posologie dégressive à l'arrêt du traitement, en une seule prise le matin.
La dose d'attaque est de 0,35 à 1,2 mg/kg/jour pour la prednisone et la prednisolone ; 0,05 à 0,2 mg/kg/jour pour la bêta- et la dexaméthasone ; 0,3 à 1 mg/kg/jour pour la méthylprednisolone.
La cortisone permet une réduction rapide et importante de l'inflammation et de l'oedème muqueux. Les contre-indications de la corticothérapie sont le diabète non insulinodépendant, les viroses en évolution (herpès, zona), les états psychotiques non contrôlés, une hépatite en évolution...
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Ils ne sont pas prescrits systématiquement dans les sinusites banales aiguës. Ils doivent être réservés aux formes sévères, en particulier quand la corticothérapie est contre-indiquée. Dans les autres cas, ils n'apportent que peu de bénéfices par rapport à un traitement antalgique, antipyrétique classique.
L'acide tiaprofénique (Surgam), à raison de 200 mg trois fois par jour en attaque puis 300 à 400 mg en 2 à 3 prises, et l'acide niflumique (Nifluril), à raison de 250 mg 3 à 4 fois par jour voire 1 500 mg par jour si nécessaire, sont notamment indiqués dans le traitement symptomatique des douleurs sinusiennes au cours des manifestations inflammatoires.
Ces AINS doivent être pris au cours des repas et ne doivent pas être utilisés avec l'aspirine, en cas d'antécédents de crise d'asthme liés à la prise d'AINS ou de salicylés, d'ulcère gastroduodénal évolutif, d'insuffisance hépatique ou rénale sévère et en cas de grossesse à partir du 6e mois.
Les vasoconstricteurs oraux
A base de pseudo-éphédrine (pas avant 12 ans), de phényléphrine (adultes) ou de phénylpropanolamine (désormais sur liste I), les vasoconstricteurs systémiques ont un effet rebond moindre que les formes locales. Compte tenu de leurs effets ils doivent être utilisés avec précaution chez les patients hypertendus ou présentant une atteinte coronarienne.
Les mucolytiques et mucorégulateurs
L'acétylcystéine (Exomuc, Mucomyst, Fluimucil), la carbocistéine (Bronchod, Rhinathiol, Muciclar) visent à diminuer la viscosité des sécrétions et à favoriser l'expectoration. Leur intérêt n'est pas complètement démontré. Ces molécules génèrent parfois une intolérance digestive (gastralgies, nausées, diarrhées). Les administrer avec prudence en cas d'ulcère gastroduodénal.
Les antihistaminiques H1
Ils n'ont pas d'indication dans le traitement des sinusites mais ont un effet prouvé dans la réduction de la rhinorrhée , ce qui pourrait avoir un intérêt dans les sinusites.
Les antihistaminiques récents (cétirizine/Zyrtec, Virlix ; loratadine/Clarityne ; fexofénadine/Telfast ; mizolastine/Mizollen, Mistaline) ont une action prolongée et sont bien tolérés. Leur monoprise quotidienne favorise une meilleure observance. La mizolastine peut allonger l'espace QT et est contre-indiquée avec les inhibiteurs enzymatiques (antiprotéases, macrolides, itraconazole, kétoconazole).
L'antibiothérapie
Il n'existe actuellement pas de recommandations françaises en matière d'antibiothérapie dans le traitement des sinusites.
En pratique, il faut attendre au minimum 72 heures, ne traiter par antibiotiques que les formes résistant à un traitement antalgique ou vasoconstricteur et s'accompagnant de violentes douleurs et d'une rhinorrhée abondante et colorée. Dans ce cas, la prescription d'antibiotiques se justifie afin de raccourcir la durée d'évolution de la maladie et de prévenir la survenue de complications méningoencéphaliques et orbitaires. Le traitement antibiotique au cours d'une sinusite aiguë est empirique et dure le plus souvent 10 jours. Cependant, pour certains antibiotiques (céphalosporines orales de 2e et 3e génération, fluoroquinolones), un traitement de 5 jours est efficace.
Le traitement antibiotique des sinusites, probabiliste, doit être actif sur les pneumocoques, Hæmophilus influenzæ et Moraxella catarrhalis.
L'association amoxicilline-acide clavulanique
L'émergence de souches de Hæmophilus influenzæ productrices de bêtalactamases rend obsolète l'utilisation de l'amoxicilline en première intention.
L'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) est prescrite chez l'adulte à la posologie de 2 grammes par jour en 2 prises dans le traitement des sinusites maxillaires aiguës, ou 3 grammes par jour en 3 prises dans les autres formes de sinusites.
Les céphalosporines
Toutes les céphalosporines peuvent être utilisées dans le traitement des sinusites aiguës. La préférence va actuellement aux céphalosporines de 2e et 3e génération. Elles sont essentiellement représentées par céfuroxime axétil (Cépazine, Zinnat) à la posologie de 500 mg/j en 2 prises, cefpodoxime proxétil (Orelox) à la posologie de 400 mg/j en 2 prises ou céfixime (Oren) à la posologie de 400 mg/j en 2 prises chez l'adulte. Dans le traitement des sinusites maxillaires aiguës, un traitement de 5 jours a démontré son efficacité. L'utilisation de céphalosporines de 3e génération injectables (ceftriaxone/Rocéphine, céfotaxime/Claforan) ne se justifie pas en dehors des formes compliquées.
Les macrolides
Ils sont indiqués pour les sinusites aiguës, lorsqu'un traitement par bêtalactamines est impossible. Toutefois, ils ne constituent pas un traitement de choix en raison de leur activité modérée sur Hæmophilus influenzæ et de la fréquence des pneumocoques résistants.
Sont indiquées la clarithromycine (Naxy, Zeclar), à la posologie de 1 g/jour en deux prises, l'érythromycine (Ery, Erycocci, Erythrocine oral) à la posologie de 1 à 3 g/jour en 2 à 3 prises avant les repas, la josamycine (Josacine), 1 à 2 g/jour en 2 prises, la midécamycine (Mosil), 1,6 g/jour en 2 prises, la roxithromycine (Claramid, Rulid), 300 mg/jour en 2 prises, ou la spiramycine (Rovamycine) à la dose de 6 à 9 MUI/jour en 2 à 3 prises chez l'adulte.
Les synergistines
La pristinamycine (Pyostacine) est prescrite à la posologie de 2 à 3 g/jour en 2 à 3 prises.
Elle peut être utilisée en cas d'allergie à la pénicilline, de sinusites récidivantes ou chroniques.
Les fluoroquinolones
En France, la lévofloxacine (Tavanic) est la seule fluoroquinolone à avoir l'indication pour la sinusite aiguë, mais la moxifloxacine est en cours d'investigation dans cette indication.
La diffusion tissulaire, la demi-vie longue permettent une prise par jour. Ces molécules présentent notamment une activité sur Streptococcus pneumoniæ de sensibilité diminuée à la pénicilline. Une trop grande utilisation expose à l'émergence rapide de souches résistantes.
L'utilisation n'est donc pas recommandée dans les sinusites maxillaires banales. Elle est à réserver aux sinusites frontales ou sphénoïdales, potentiellement graves.
La ponction des sinus
Elle est réservée aux sinusites bloquées, résistantes à un traitement, aux sinusites compliquées ou survenant sur terrain particulier (immunodéprimé, patient de réanimation).
Elle permet un prélèvement bactériologique pour antibiogramme.
Sinusites récidivantes et chroniques
Bien que les germes impliqués dans une sinusite récidivante soient a priori les mêmes que ceux d'une sinusite aiguë banale, les résistances aux cures successives d'antibiotiques ont sélectionné une flore pathogène.
Le traitement de 1re intention dans les poussées aiguës de sinusites chroniques ou dans les sinusites récidivantes comprend soit une association amoxicilline-acide clavulanique, soit des céphalosporines de 2e ou 3e génération, soit des fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine).
Formes polypeuses
Dans les formes polypeuses bilatérales, le traitement de 1re intention est médical :
- corticoïdes par voie générale en cures courtes 3 fois par an et corticoïdes locaux au long cours ;
- antibiothérapie à chaque poussée aiguë (10 j).
En cas d'échec, une ethmoïdectomie bilatérale, suivie d'une corticothérapie locale à vie peut être envisagée.
Formes non polypeuses
Le traitement général associe :
- des corticoïdes par voie générale sur 7 jours ;
- une antibiothérapie sur 10 jours ;
- des soins locaux : lavage quotidien des fosses nasales et des sinus et aérosolthérapie ;
- éventuellement, des cures thermales adaptées au terrain (Amélie-les-Bains, Cambo-les-Bains, Challes-les-Eaux, Gréoux-les-Bains...).
La chirurgie est envisagée en dernier ressort : méatotomie inférieure pour exérèse de lésions endosinusiennes maxillaires et méatotomie moyenne pour ouvrir le sinus maxillaire dans le méat moyen et l'aérer.
L'aérosolthérapie
L'aérosolthérapie s'avère une bonne voie d'administration des médicaments dans les sinusites. Toutefois, la plupart des spécialités prescrites n'ont pas d'AMM spécifique.
Il est cependant impératif d'utiliser un aérosol sonique, efficace sous réserve que l'ostium ne soit pas complètement bouché.
L'aérosol sonique est un appareil pneumatique ou ultrasonique auquel une onde acoustique intermittente est ajoutée pour canaliser le médicament vers les sinus.
Pour les affections nasosinusiennes, les embouts narinaires sont à préférer au masque.
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