Quelles sont les molécules contraceptives ?

Les contraceptifs oraux rassemblent les combinaisons d'estrogène et de progestatif ou des progestatifs seuls.

Les estroprogestatifs

L'indice de Pearl des pilules estroprogestatives est compris entre 0,15 et 0,45, correspondant à une excellente activité contraceptive.

Dotés de l'indication « contraception orale », tous les estroprogestatifs associent un estrogène de synthèse, l'éthinylestradiol, à un progestatif de synthèse appartenant à la classe des norstéroïdes.

L'éthinylestradiol a deux utilités : une substitution estrogène du fait de la mise au repos de l'ovaire et un effet antiandrogénique nécessaire du fait de l'action androgénique du progestatif.

Classification

- La classification des estroprogestatifs dépend de la quantité d'éthinylestradiol contenue dans chaque pilule. Les normodosées en contiennent 50 mg et les minidosées moins de 50 mg (de 15 à 50 mg, la majorité des spécialités intégrant 30 à 35 mg d'éthinylestradiol).

- Elle dépend également de leur composition (voir tableau page 11).

- Avec les pilules séquentielles, l'estrogène est administré seul pendant 7 jours puis en association avec le progestatif pendant 15 jours.

- Dans les pilules combinées monophasiques, estrogène et progestatif sont administrés pendant 21 jours en association à doses constantes. Ce sont les plus faciles à utiliser car il n'y a pas de risque de se tromper dans l'ordre de prise.

- Pour les pilules biphasiques la composition des comprimés varie entre la première et la seconde partie de la plaquette.

- Les pilules triphasiques ont une composition qui varie 3 fois au cours de la plaquette.

Les bi- et triphasiques entraînent moins de troubles trophiques de l'endomètre. Elles ont donc un intérêt en cas de ménométrorragies ou d'aménorrhée sous pilule monophasique car elles reproduisent théoriquement plus fidèlement le cycle physiologique féminin.

- Le type de progestatif associé permet un classement de ces pilules en estroprogestative de 2e génération (lévonorgestrel, noréthistérone, acétate de cyprotérone) ou de 3e génération (désogestrel, norgestimate, gestodène). Ces dernières seraient associées à un risque thromboembolique plus élevé que celles de 2e génération, mais ceci a été invalidé par les études les plus récentes.

- Il existe des présentations particulières contenant 21 à 24 comprimés à dose constante d'estroprogestatif et 7 à 4 comprimés placebo permettant une prise continue de 28 jours, sans pause entre deux plaquettes.

Modalités d'utilisation

- Lors de l'initiation de la contraception orale estroprogestative, le premier comprimé est pris le premier jour des règles. Ensuite un comprimé est avalé chaque jour à heure régulière sans oubli jusqu'à la fin de la plaquette soit pendant 21 jours, à l'exception des spécialités contenant des comprimés placebo.

- Un arrêt de traitement de 7 jours intervient entre chaque plaquette pendant lequel surviennent les « règles » liées à la privation d'hormones. Si les hémorragies de privation n'apparaissent pas durant cet intervalle libre, il faut vérifier l'absence de grossesse avant d'entamer une nouvelle plaquette.

- En cas de passage d'un estroprogestatif à un autre, la première prise du nouveau traitement se fait après les 7 jours d'arrêt.

- Le passage d'un estroprogestatif à un progestatif microdosé expose au risque de diminution de l'effet contraceptif et nécessite le recours à un moyen contraceptif complémentaire pendant un mois.

Effets indésirables

- Nausées, mastodynies, rétention hydrosodée, prise de poids, adénomes hépatocellulaires, télangiectasie, accident thromboembolique veineux (risque majoré à l'instauration d'une pilule), HTA et céphalées sont liés à l'activité des estrogènes.

- Augmentation de l'appétit, prise de poids, acné, peau grasse, accentuation de la pilosité, mastodynies, hypertension artérielle, insulinorésistance, baisse de la libido, altération du bilan lipidique et céphalées sont imputables au progestatif.

- La plupart des effets indésirables sont mineurs et disparaissent au cours du traitement : nausées, tension mammaire, oligoménorrhées, aménorrhées, métrorragies ou spottings, jambes lourdes, prise de poids modérée, céphalées banales, irritation oculaire lors du port de lentilles de contact.

- L'apparition d'une galactorrhée doit faire suspecter un adénome hypophysaire à prolactine. Si ce diagnostic se confirme, la contraception orale doit être arrêtée.

- Les modifications métaboliques, baisse de la tolérance aux hydrates de carbone voire diabète, hyperlipidémie, ne sont pas systématiques et sont détectées grâce à des bilans biologiques réguliers.

- Des incidents rares mais plus graves conduisent à l'arrêt du traitement : ictères cholestatiques, adénome hépatique, mastopathies bénignes ou sévères, céphalées importantes, troubles de la vision, vertiges, chloasma, HTA, accidents vasculaires, accidents thromboemboliques, cancer du sein ou de l'utérus.

Les progestatifs

Comme leur efficacité est moindre par rapport aux associations estroprogestatives, les pilules progestatives sont réservées aux intolérances ou aux contre-indications à ces dernières. Elles sont donc prescrites en cas de troubles liés à une hyperestrogénie (tumeurs malignes du sein ou de l'utérus, hyperplasie de l'endomètre, fibrome, mastopathies), de contre-indications métaboliques (hypercholestérolémie) ou vasculaires (tabagisme au-delà de 35 ans, HTA, céphalées importantes, antécédents thromboemboliques...), et aussi chez les femmes qui allaitent car les estrogènes passent dans le lait.

Classification

- Il existe deux contraceptions progestatives.

- Les progestatifs microdosés (micropilules) sont pris quotidiennement, même pendant les règles. Les micropilules sont moins efficaces que les estroprogestatifs. Leur indice de Pearl varie de 1 à 3. La tolérance à l'oubli n'est que de trois heures. Les troubles du cycle, l'apparition de kystes ovariens et la survenue de grossesses extra-utérines sont plus fréquents.

Les micropilules à base de désogestrel et de lynestrénol sont plus efficaces avec respectivement un indice de Pearl de 0,52 et de 0,56.

- Les progestatifs macrodosés sont pris quotidiennement pendant 21 jours sur 28. Ils ont un indice de Pearl d'environ 0,5.

Deux spécialités seulement bénéficient de l'indication « contraception » en seconde intention : Orgamétril et Primolut-Nor. Cependant, la cyprotérone (Androcur), la médrogestone (Colprone), le nomégestrol (Lutényl), la chlormadinone (Lutéran) et la promégestone (Surgestone), bien que n'ayant pas d'AMM en contraception, sont largement prescrites étant donné leurs propriétés antigonadotropes.

Modalités d'utilisation

- Le premier comprimé d'une micropilule se prend le premier jour des règles puis tous les jours à heure fixe et sans oubli, y compris pendant les règles.

- Sous progestatif macrodosé, la patiente prend régulièrement et sans oubli un ou deux comprimés (selon le progestatif utilisé) par jour, au même moment de la journée, pendant 21 jours. Un arrêt de 7 jours intervient ensuite.

- Une contraception progestative n'est pas efficace d'emblée de façon optimale durant le premier mois de prise. Une contraception locale est utilisé simultanément.

Effets indésirables

- Les plus fréquemment rencontrés avec les micropilules sont les perturbations du cycle menstruel telles que les spottings ou les métrorragies, les irrégularités menstruelles et les aménorrhées. Elles s'observent dans 70 % des cas. Des mastodynies, une dystrophie ovarienne ou un kyste fonctionnel de l'ovaire sont également possibles.

- L'activité androgénique des macroprogestatifs peut être responsable de prise de poids, de chloasma, d'acné, de séborrhée, d'accentuation de pilosité, de troubles veineux, d'accidents thromboemboliques, de céphalées, d'aggravation d'un état dépressif, d'hypotrophie mammaire, de modification de la libido et d'une diminution de la tolérance au glucose.

Perspectives thérapeutiques

- La drospirénone (Yasmin), progestatif de 4e génération, devrait voir le jour en France début 2002. Les comprimés, pris pendant 21 jours, contiendront 3 mg de drospirénone et 30 mg d'éthinylestradiol. La drospirénone aurait une structure chimique plus proche de celle de la progestérone naturelle, lui conférant des propriétés antiminéralocorticoïdes qui permettraient de réduire la rétention d'eau induite par les estrogènes. Elle aurait un haut pouvoir antigonadotrope sans effets androgéniques.

- Capronorest, implant sous-cutané biodégradable, est en expérimentation.

- Les anneaux vaginaux en Silastic contiennent des progestatifs ou des estroprogestatifs. Installé par la patiente pour 21 jours, il est retiré pendant 7 jours. Le même anneau serait efficace 1 an.

- Le système transdermique hebdomadaire Evra repose sur la libération de norelgestromine et d'éthinylestradiol en continu. Il serait aussi efficace que les contraceptifs oraux et permettrait une meilleure observance. L'AMM serait demandée en 2002.

- L'immunocontraception, à l'étude depuis plusieurs années, consiste en des injections d'anti-HCG ou anti-FSH protectrices pendant 6 à 12 mois de façon réversible. Des tests salivaires permettraient de détecter la fin de l'action.

Contre-indications des pilules estroprogestatives

- Accidents thromboemboliques artériels ou veineux (ou antécédents).

- Hypertension artérielle sévère, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thromboembogènes.

- Tumeurs hypophysaires.

- Cancer du sein ou de l'utérus.

- Pathologie oculaire d'origine vasculaire.

- Diabète compliqué d'angiopathie.

- Affection hépatique sévère.

- Hémorragies génitales non diagnostiquées.

- Connectivites (maladie du collagène).

- Porphyries.

Contraception en psychiatrie

Les progestatifs retard injectés en intramusculaire, la médroxyprogestérone (Dépo-Provera) et la noréthistérone (Noristérat) sont des contraceptifs à longue durée d'action (environ 3 mois) utilisés chez les patientes suivies en psychiatrie. Provoquant une atrophie de l'endomètre, ayant une action anti-glaire et antigonadotrope, ils ont un taux d'échec de 1 %. De réversibilité imparfaite, ils peuvent être source d'aménorrhées et d'accidents thromboemboliques.

Contre-indications des pilules progestatives

- Les pilules progestatives macrodosées sont contre-indiquées en cas de grossesse, d'allaitement, d'hépatopathies, d'antécédents thromboemboliques veineux ou artériels et d'hémorragies d'origine non diagnostiquée.

- Les micropilules sont contre-indiquées en cas de grossesse, d'antécédents de grossesse extra-utérine, de dystrophies ovariennes, d'insuffisance hépatique, d'hépatite ou d'antécédents d'hépatite, de cancer du sein ou de l'endomètre ou de tumeurs sensibles aux progestatifs.

Implant sous-cutané

Lancé en mai 2001, Implanon constitue le premier implant contraceptif. Il contient 68 mg d'étonogestrel, métabolite actif du désogestrel, progestatif de 3e génération. Bâtonnet de 2 mm de large et de 4 cm de long, il est placé sous la peau de la face interne du bras « non dominant » sous anesthésie locale, pendant les règles, sept jours après une IVG ou six semaines après un accouchement. L'implant reste palpable et une cicatrice de 2 mm est visible après son retrait. Son efficacité contraceptive surtout liée à une inhibition de l'ovulation (indice de Pearl : 0) dure trois ans.

Implanon convient aux femmes présentant une contre-indication aux estrogènes, intolérantes au stérilet ou lassées par la prise quotidienne d'une pilule contraceptive.

Pouvant provoquer une prise de poids, des saignements prolongés, de l'acné, des douleurs des seins et des céphalées, Implanon perturbe le cycle d'une femme sur deux : les règles diminuent, disparaissent ou deviennent plus abondantes.

Efficace dès le premier jour, son effet contraceptif est rapidement réversible au retrait : 100 % des femmes retrouvent un cycle normal six semaines après.

Contre-indiqué notamment en cas d'insuffisance hépatique ou de tumeur sensible aux progestatifs, Implanon ne l'est pas lors de l'allaitement. Il est remboursé par la Sécurité sociale à 65 %.