14/10/2015 | Le Moniteur des pharmacies.fr ..

Tiers payant : un refus de paiement par la CPAM injustifié

Le 8 octobre 2015, la Cour de cassation a mis fin au litige opposant un chirurgien dentiste à sa Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Elle refusait de prendre en charge les actes du professionnel de santé facturés en tiers payant du fait de son envoi tardif.
dispense d'avance de frais, loi de santé, tiers payant, CPAM, Marisol touraine Philippe Matsas

Docteur X, dentiste, a transmis en une seule fois, à l’Assurance maladie un ensemble de feuilles de tiers payant correspondant à des soins réalisés entre janvier 2008 et septembre 2009 pour un montant total de 205 422,36 euros. La CPAM a rejeté le traitement des documents transmis en raison de leurs envois tardifs. Docteur X a saisi la justice pour obtenir le paiement de cette somme.

Devant les magistrats, la CPAM invoque l’article R 161-47 du Code de la sécurité sociale. Ce texte impose au professionnel de santé de transmettre à la CPAM les feuilles de soins dans un délai allant de 3 à 8 jours. Elle ajoute que l’envoi tardif des feuilles de soins laisse présumer une volonté de fraude de la part du professionnel. La vérification de la réalité des soins était impossible.

Or les magistrats de la Cour de cassation, confirmant la décision de ceux de la cour d’appel, décident que l’envoi tardif des feuilles de soins ne prive pas l’intéressé du droit d’obtenir le remboursement des sommes dues. La Cour de cassation donne finalement raison au professionnel de santé. Cette décision rendue par la plus haute juridiction judiciaire peut être opposée aux CPAM dans un cas similaire.






Anne-Charlotte Navarro, responsable du service Moniteur expert

Les dernières réactions

  • 14/10/2015 à 17:54
    BREZHONEG
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    S'il a du aller jusqu'en cassation,c'est que comme d'habitude,le TASS a appliqué son principe de fonctionnement: article 1, la Secu a toujours raison- article 2; meme si elle n'a pas raison, elle n'a jamais tort.
    et donc les jugements sont toujours biaisés: ou la Secu gagne,ou la Secu ne perd pas grand chose.Là,elle a du etre condamnée a payer,mais pour les interets et le reste,ca sera 10 euros :o)
  • 14/10/2015 à 21:16
    Wiwi
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    Ici on parle de plus de 200 000€ on peut se battre
    Par contre 200 000€ diviser par 200 pharmacies la Cpam gagne par jeter d'éponge .
    Calculer pour la totalité des pharmacies
    Ça fait peur ....
  • 15/10/2015 à 07:30
    rab74
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    oui et malgré ça elle est en déficit! attention à l'accélération du mouvement par certaines mutuelles qui ne respectent pas la convention et se réfugient derrière les "sur mutuelles" (sp sante, viamedis etc...) pour ne pas payer ce qu'elles doivent : "c'est pas moi c'est lui", vos réclamations tournent en rond. On est dans l'ère de l'entubage systématique
  • 15/10/2015 à 09:35
    fpl
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    tous les papiers en règle, et on bout d'un an on se bat encore pour avoir le paiement des sommes dues et tout le monde se rejette le bébé: agetip, rsi, patient....les plumes c'est pour nous comme d'hab
    merci le tiers payant je comprends les médecins
  • 15/10/2015 à 14:24
    Jeum37
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    On pourrait proposer de ne faire le tiers payant que si l'assuré a sa Carte Vitale, par exemple.
    Mais non ! La sécu met 6-12 semaines à remplacer une carte perdue ou défectueuse; les enfants n'apparaissant que sur la carte d'un des parents, ceux-ci n'ont pas toujours celle du conjoint; certains patients prennent bien soin de ne pas avoir leur Carte Vitale (attention au nomadisme avec ceux-là...); les problèmes de traitements de dossiers lors de changements de caisse rendent parfois la carte obsolète, etc.
    Pourquoi ne pas faire une seule caisse primaire, avec un serveur dédié permettant de vérifier les droits au moment de la facture et évitant la surconsommation en même temps ? On pourrait aussi imaginer que chacun puisse avoir son propre numéro de sécu à la naissance pour simplifier les enregistrements (surtout en fin d'adolescence et au début des études supérieures).
    Un certain nombre de mesures de bon sens pourraient améliorer énormément l'efficacité du système mais ce n'est pas dans la culture de l'état et de son administration de simplifier et rendre plus efficace !
    Donc moi aussi je comprends les médecins: ne cédez pas au tiers payant généralisé !
  • 15/10/2015 à 17:10
    14
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    oui Jeum,on fait tout ça ......et une mutuelle de la Secu.Qui administre depuis le 1er octobre la LMDE.dONC ELLE SAIT GERER UNE MUTUELLE. Dont il ne reste plus qu'a modifier un peu les statuts pour l'ouvrir a tous!!! ( A prevoir dans les defilés quand la loi Santé va revenir a l'Assemblée).
  • 16/10/2015 à 15:45
    zidou
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    Et pourquoi s'emmerder à résoudre certains problèmes quand on sait les professionnels divisés et égoistes .

    C'est l'unité et l'indivision des problèmes qui solutionnera nos soucis ,sinon....

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